腰椎冲压法联合四维牵引治疗腰椎间盘突出症临床研究*

郑晓斌 李国栋 李伟森 林远方△

腰椎间盘突出症作为骨科常见病、多发病已严重影响患者的正常生活。该病主要病理改变是内源性及外源性因素的综合作用，导致纤维环破裂进而髓核突出，周围组织尤其是神经根及硬膜囊长期受压，充血、水肿引发机体免疫反应，炎性因子渗出，产生化学刺激，进而引起以腰部及下肢放射痛等一系列临床症状。当前针对该病的诊疗体系逐渐完善，早期以非手术治疗为主，包括针灸、推拿、理疗等传统治疗方式。但如疼痛程度较重或者出现马尾损伤等严重并发症时应尽早考虑手术，及时解除周围组织受压状态[1]。但开放性手术出血较多，术后周围组织瘢痕黏连，术后恢复时间较长；微创疗法虽然恢复较快但因术中视野不足等缺陷，术后易复发。此外，手术远期疗效较差，患者心理负担较重等限制其在临床的推广。该病在我科腰腿痛患者中所占的比例相当高，而且以男性多见，该病多发生在20～40岁。随着现代经济的快速发展及生活方式的改变，该病的发病趋势呈年轻化，已成为影响正常工作学习的重要原因之一。笔者以“筋骨并重”理论为指导，在推拿临床治疗中运用腰椎冲压法配合四维牵引治疗此病，松解肌肉痉挛、纠正小关节错位，恢复腰椎生理曲度，取得临床疗效比较满意，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料符合诊断标准并纳入研究的62例腰椎间盘突出症患者均来自深圳市中医院推拿科(2017年3月—2018年3月)，其中男性30例，女性32例，年龄23～66周岁。其中病程最短1个月，最长8年。采用随机数字表法将纳入研究的患者随机分成2组，治疗组31例和对照组31例。治疗组男性14例，女性17例；对照组男性16例，女性15例。经统计学检验，2组患者性别、病程及年龄构成无显著差异。

1.2 诊断标准1)腰痛向臀部及下肢放射，咳嗽、 喷嚏或用力时疼痛加重；2)棘突旁压痛点；3)直腿抬高试验及加强试验阳性；4)下肢受累神经支配区感觉过敏或迟钝；5)膝、跟腱反射减弱或消失；6)病程长者出现下肢肌力减退、肌肉萎缩；7)腰部生理曲度改变，包括腰部僵直、生理前凸消失或脊柱侧弯；8)CT或 MRI检查示有椎间盘突出[2]。

1.3 纳入与排除标准纳入标准：1)符合上述诊断标准；2)年龄20～70岁；3)近期未使用糖皮质激素及消炎镇痛药物，近期未用其它治疗方法；4)影像学资料提示腰椎曲度变直或反弓。排除标准：1)年龄小于20岁或大于70岁；2)椎间盘突出程度严重，伴有马尾神经受损、肌肉萎缩或引起严重神经功能受损，有明确手术指征；3)先天性椎管狭窄、脊柱畸形、腰椎滑脱等各种原因导致的椎管狭窄或椎管占位改变；4)脊柱肿瘤、结核或其他感染性疾病；5)合并有精神疾病、血液系统疾病或严重的心脑血管、肝、肾、肺等原发性疾病；6)妊娠期或哺乳期妇女；7)局部皮肤破溃。

1.4 治疗方法2组患者首先均进行传统整脊手法局部松解：1)患者取俯卧位，术者以患者腰臀部为中心使用轻柔按法并逐渐向下肢延伸，以解除局部组织痉挛，促进血液循环，加快新陈代谢;2)用手指点穴法在受损神经根分布的区域进行点按治疗，促进受损神经的功能恢复正常;3)用双侧手掌根或大鱼际部沿双侧竖脊肌、双下肢后侧及外侧施以擦法及拍法，产生摩擦热力，使局部肌肉组织放松。

1.4.1 治疗组1)腰椎冲压法：患者俯卧在治疗床上，医者根据临床表现及影像学资料，确定好病椎，并通过触诊来明确病椎的棘突偏向，以确定站位(患者右侧或左侧)。如病椎棘突偏左侧，医者站在患者左侧，以右手掌根部顶住病椎，施以向右侧的冲压力，医者左手掌根顶住患者腰骶关节部，施以斜下方向的冲压力，反之亦然；如病椎棘突向上突起，医者可任选一侧，顶住病椎的手掌根则施以向下方的冲压力；患者双手伸直紧抓治疗床头边缘，稍低头张口，助手站于患者足部床后边，并用双手抓紧患者双踝关节上部，助手站稳马步，令患者放松胸腰部，医者要发口令“1、2、3”，当发口令“1、2”时,助手用向后方的力牵拉患者，当口令3发出那一瞬间，助手在向后方作牵拉的基础上要后发一牵拉顿力，医者顶住病椎及腰骶关节的双手在原来冲压的基础上再发同方向的冲压顿力，使病椎棘突复正并展开病椎关节间隙。使用腰椎冲压法时要根据病情及病人的年龄量力而为，助手及医者用力应适当而不宜过重，以保证安全。每日1次，1周为一个疗程。2个疗程后观察临床疗效。2)四维牵引调曲[3]：又称“俯卧过伸悬吊牵引法”，患者取俯卧位，通过双下肢及下腰部过伸悬吊牵引，激活双侧腰大肌和双侧竖脊肌的内在作用力，重建脊柱的力学平衡，最终恢复或改善腰椎生理曲度。患者俯卧，用皮环通过上半身套过患者腋下，双下肢牵引带束于膝关节上下端。调控牵引仪将下半身托起，然后使双下肢缓慢升起，中腹水平以下呈悬吊状，下腹部离开牵引床面为宜。牵引角度可根据患者耐受程度以及腰椎曲度进行调整，一般情况下力的支点作用在胸腰枢纽关节处。牵引时间为20～30 min，以患者承受程度为准。每日1次，1周为一个疗程，共牵引2个疗程。

1.4.2 对照组1)口服双氯芬酸钠双释放肠溶胶囊,用法用量：每日服用1次，每次1～2粒。2)普通牵引：患者取仰卧位，固定带分别固定下腹部和季肋部，牵引起始重量约为患者体质量的1/3，可逐渐增大，不超过自身体质量的4/5，具体以患者耐受为宜，30 min/次，每日治疗1次，1周为一个疗程，2个疗程后观察临床疗效。

1.5 观察指标1)采用日本骨科学会腰痛疾患疗效评定标准[4](Japanese Orthopedic Association，JOA)进行评分，满分29分。2)临床疗效根据改善率分为临床控制(改善率≥75%)、显效(75%>改善率≥50%)、有效(50%>改善率≥30%)、无效(改善率<30%)。3)腰椎曲度[5]：2组患者分别于治疗前后行腰椎X摄片，采用Seze氏法，测量其腰椎曲度，正常腰椎曲度参考范围：18～22 mm。

1.6 统计学方法采用统计学软件SPSS 19.0进行数据分析。计量资料采用两独立样本的t检验；计数资料采用卡方检验，等级资料采用两样本的Ridit分析。

2 结果

2.1 病例脱落本研究纳入62例患者，由于依从性好，无剔除病例。每组31例。

2.2 2组患者临床疗效比较2组总有效率有明显差异，其中临床控制及显效率上，治疗组明显优于对照组，经Ridit分析，P<0.05，差异具有统计学意义。详见表1。

表1 2组患者临床疗效比较 (例，%)

2.3 2组患者治疗前后腰椎曲度比较治疗后2组的腰椎曲度改善均优于治疗前(P<0.05)；而且治疗组改善优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 2组患者腰椎曲线值比较 (例，

3 讨论

腰椎间盘突出症属于中医学“腰痛”“痹证”范畴，中医认为该病主要因为筋脉痹阻，腰府失养[6]所致，患者因感受外邪、跌扑损伤、肝肾不足或情志内伤而发病。风寒湿邪侵袭肌表，寒主收引，湿性黏滞，经脉不畅，气滞血瘀；跌扑损伤，脉络受阻，血行不畅[7]；天癸绝，肝肾亏虚，加之七情内伤，不荣则痛。现代研究表明腰椎间盘突出症主要病理变化为脊柱动力平衡改变，腰部肌肉及周围组织处于劳损状态，腰椎稳定性遭到破坏，生理结构改变。突出物压迫神经根或周围组织，造成缺血、微循环障碍，引起机体炎性反应，刺激神经根，引起腰腿痛等临床症状[8]。针对其发病机制，无论中医或者西医都将减轻机械压迫，重建脊柱力学平衡，消除炎性反应作为腰椎间盘突出症的治疗原则。针对该病的治疗分为手术疗法和非手术疗法。手术疗法因其见效快，疗效显著深受广大临床医生推崇。但手术疗法易出并发症，例如神经血管的损伤[9]。同时手术治疗可能破坏原有的脊柱力学平衡，加重脊柱退变风险。此外手术疗法较重的经济和心理压力也是众多患者选择非手术疗法的重要原因。中医整脊疗法作为非手术疗法的重要组成部分，因其指导思想的先进性、方法的科学性、疗效的显著性深受医生和患者的欢迎。

腰椎冲压手法是笔者临床常用的腰椎整复手法，该手法可整复借位的患椎，通过一冲压一牵顿，同时改善患椎旋转错位及增宽患椎与下一椎体的关节间隙，可使腰椎节段内的负压增大，产生回吸力量，有利于椎间盘的回纳，同时能增大腰椎神经出口的空间大小，使病变椎体节段性压应力重新分布，重建腰椎的力学平衡，从而使腰椎恢复内源性力学稳定。腰椎内源性力学稳定及平衡，使腰部前后侧肌肉松紧趋向平衡，促进腰椎局部血液内循环好转，促进炎症因子的吸收，改善腰椎局部无菌性炎症，进一步改善腰椎局部肌肉痉挛，粘连得以进一步松解，腰椎后部伸肌群的劳损得以改善，腰大肌肌力得以激活，进一步使腰椎恢复其外源性的力学稳定，促进腰椎曲度改善。四维牵引来源于中医整脊学，韦以宗[10]认为腰椎间盘突出压迫坐骨神经根导致一侧腰腿部神经放射痛的症状，该症状与腰大肌内在作用力失活，致使腰椎曲度改变有关。Dangeria T R等[11]通过测量自愿者的腰大肌横断面积，发现腰大肌横断面积腰椎间盘突出患者比正常自愿者显著减少。Barker K L等[12]通过MRI研究，发现腰痛患者的腰大肌横断面积，其面积的减少程度与持续的腰痛症状有关系，并指出症状侧的腰大肌的活动会减小。所以韦教授从危亦林的脊柱悬吊复位法和《医宗金鉴》的“攀索叠砖法”得到启示，确立了脊柱治疗的原则是整体调整，在实验及临床中作了研究，发现腰大肌是影响腰曲的主要动力，并发明了俯卧腰背过伸下肢牵引法，目的是为了充分调动腰大肌的动能，有利于腰椎曲度的恢复，使腰椎管容积有所改善。

腰椎冲压法联合四维牵引符合中医学整体观念，将人看成一个统一的整体，做到“筋骨并重，标本同治”。首先通过传统手法理筋，改善筋肉、筋膜、韧带等紧张状态，缓解急性的炎性反应，为腰椎冲压手法复位提供合适的时机。腰椎的复位恢复了脊柱稳定系统内在的动力平衡，还需联合四维牵引，激活背部核心肌群内在作用力，为人体维持脊柱动力平衡提供强有力的外部支持。不但做到了松解肌肉，解痉止痛，同时运用整脊手法达到复位目的，更强调肌肉平衡的作用以达到调曲的目的。

综上所述，腰椎冲压法联合四维牵引治疗腰椎间盘突出症临床疗效显著，风险小，操作方便，既可以解除肌肉痉挛、释放椎间小关节压力，加快炎性因子的吸收，减轻疼痛，同时通过四维牵引重建脊柱力学平衡，恢复生理曲度，达到标本同治。虽然该联合疗法在治疗腰椎间盘突出症取得部分进展，但是缺乏大样本的循证数据支持以及长期随访观察结果，还需要进一步研究。由于具体工作环境和术者技术的差别，关于手法的安全性研究需逐步完善，以提高临床安全性[13]。今后研究应以科学性、严谨性为原则，完善操作规范及临床有效数据支持，以利于临床推广。