单核细胞对鉴诊急性胰腺炎的价值分析

陈莎燕，陈明慧，赵 琳，曾昭伟，房 杰，孙兰菊,高 雪

(1.天津市南开医院 检验学部，天津300100；2.滨州医学院，山东 烟台264003)

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是临床较为常见的一种急腹症，起病急、临床表现复杂、病程进展快、并发症多、病情危重和病死率高。随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，AP呈增加趋势，是住院病人的第二大常见原因，也是院内死亡的第五大原因，故早发现、早诊断和早治疗AP具有重要意义[1]。AP是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活并引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，在此过程涉及到单核细胞的激活和募集[2]。血常规因检测快速、简便和成本低廉而成为临床上必检项目，其中的单核细胞参数能否诊断AP和鉴别AP亚类?其相关研究较少，故有待于探讨和潜能挖掘。本研究收集了较大数量的病例，按照最新指南分型[3]，并收纳对照组，同时，结合血钙(Ca)和血糖(Glu)特异性较高的经典评估指标进行对比[4]，故能深入客观地探讨Mon在诊断AP和鉴定AP亚类上的价值、意义与可信度。

1 资料与方法

1.1 资料收集2014年5月-2017年5月天津市南开医院住院资料完整的AP患者521例。按照最新指南分型[3]，MAP组374例(71.8%)，MSAP组126例(24.2%)，SAP组21例(4.0%)；其中MSAP组中第二诊断为胆道疾病的AP患者为82例，命名：MSAP-1组，第二诊断为腹腔感染的AP患者为44例，命名：MSAP-2组；对照组30例。具体见表 1。组间年龄及性别比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 AP各组患者的一般情况

注：MSAP-1第二诊断为胆道疾病，MSAP-2第二诊断为腹腔感染

1.2 方法

1.2.1诊断标准 临床诊断符合以下3项特征中的2项，即可诊断为AP[5]：①符合AP性腹痛，具体为突发、急性、剧烈和持续，并常向背部放射；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性高于正常值上限的3倍；③影像学腹部CT、MRI或超声提示AP改变。根据2012年修订后的亚特兰大分类标准分级为轻型急性胰腺炎(MAP)、中重型急性胰腺炎(MSAP)和重型急性胰腺炎(SAP)。

1.2.2排除标准 ①临床资料不齐全的病例；②经影像学检查或临床确诊为慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作者。

1.2.3对照组 同期30例非急性胰腺炎患者，为息肉切除的患者，无基础疾病。

1.2.4数据收集 收集所有病例的一般资料及Mon%，Mon#，Ca和Glu数据。

1.3 统计学处理

2 结果

2.1 AP组和对照组组间临床资料和参数比较

AP组和对照组的年龄、性别和Mon%之间差异不具有统计学意义，P>0.05，但Mon#、Ca和Glu之间差异具有统计学意义，P<0.05，具体见表 2。

表2 AP组和对照组组间比较

2.2 进一步分析AP组的Mon#、Ca和Glu结果

SAP患者的Mon#低于MAP患者，Ca明显低于MAP及MSAP患者，Glu明显高于MAP及MSAP患者；MSAP患者Glu明显低于MAP患者，差异有统计学意义，P<0.05，见表 3。

表3 MAP、MSAP和SAP组间各参数比较

注：△与MSAP组比较，有显著差异，P<0.05；▲与SAP组比较，有显著差异，P<0.05。

2.3 进一步分析MSAP组亚类的Mon#、Ca和Glu结果

MSAP-1组患者的Mon#和Glu低于MSAP-2患者，具有统计学意义，P<0.01，具体见表4。

表4 MSAP-1和MSAP-2组间比较

2.4 ROC曲线结果分析

Mon#、Ca、Glu对AP预测的ROC曲线分析显示：Mon#曲线下面积为0.69(95% CI 0.64-0.77，P=0.00)，Ca为0.92(95% CI 0.89-0.94，P=0.00)，Glu为0.74(95% CI 0.66-0.81，P=0.00)，见图1。

Mon#、Ca、Glu对SAP预测的ROC曲线分析显示：以MAP组为对照时，Mon#曲线下面积为0.63(95% CI 0.50-0.73，P=0.02)，Ca为0.66(95%CI 0.52-0.79，P=0.01)，Glu为0.59(95%CI 0.42-0.70，P=0.15，图2A)。以MSAP组为对照时，Mon#曲线下面积为0.55(95% CI 0.41-0.70，P=0.48)，Ca为0.69(95%CI 0.55-0.83，P=0.02)，Glu为0.66(95%CI 0.54-0.79，P=0.02)，见图2B。

图1 Mon#、Ca、Glu对AP预测的ROC曲线

Mon#、Ca、Glu对MSAP组预测的ROC曲线分析显示：以MAP组为对照时，Mon#曲线下面积为0.66(95% CI 0.56-0.76，P=0.00)，Ca为0.55(95%CI 0.42-0.67，P=0.40)，Glu为0.63(95%CI 0.52-0.73，P=0.02)，见图3。

3 讨论

AP是临床较为常见的一种急腹症，是多种病因导致胰腺组织水肿、出血和坏死等的炎症反应，患者病情轻重不一，约20%-30%的患者可能发展为SAP[6]。随着我国生活水平的提高和饮食结构的改变，AP呈增加趋势。故早发现、早诊断和早治疗急性胰腺炎，减少并发症和降低病死率具有重要意义[1,7]。AP临床评分虽灵敏度及特异度较高，但涉及项目繁多，操作性较差，不利于对病情进展作出快速准确的判断[8,9]，故寻求简单、易得、准确和客观的预测指标评估病情具有实际临床意义。Mon作为临床最常见的血常规检查中的一项参数，其潜在功能仍有待于挖掘[10]。

有研究证明Ca和Glu与AP严重程度密切相关，与本研究结果几乎一致[11]。Ca的降低可能是因为AP发生发展过程中胰液外漏，脂肪酶和磷脂酶A激活，产生游离脂肪酸，而脂肪酸易于Ca结合，导致血清中Ca降低，Ca降低往往与AP的严重程度成正比[12]。Glu的升高可能是与应激状态下胰岛素释放减少和炎症促使胰高血糖素水平升高有关，其是AP病情加重的危险因素，出现持久的空腹高血糖提示胰腺严重坏死，预后不良[13]。

在AP发生发展中，胰酶自身激活，释放过量炎性介质[14]，导致AP胰腺损伤，引起瀑布样炎症反应，激活和募集单核细胞，进而增殖分化为巨噬细胞[15]，参与炎症反应，释放更多炎性介质，形成恶性循环，影响着AP发生发展，故推测Mon可能能对AP发生发展进行预测。

注：A：以MAP为对照对SAP预测的ROC曲线；B：以MSAP为对照对SAP预测的ROC曲线；

注：以MAP为对照对MSAP预测的ROC曲线；

本研究加大了样本量，采用非AP对照组，并根据2012年修订后的亚特兰大分类标准进行细分组，使研究更加符合实际和标准，更加客观及详实地了解Mon的变化在AP发生发展中的作用。本研究结果显示：AP患者与非AP患者间的Mon%无统计学差异，但AP患者的Mon#明显高于非AP患者；SAP患者的Mon#明显低于MAP，且具有统计学意义，虽该组也低于MSAP患者组，但无统计学意义；MSAP患者的Mon#与MAP患者也无统计学差异。另外，SAP患者的Glu明显高于MAP及MSAP患者，与多数文献研究类似[5]，Ca明显低于MAP和MSAP患者，但MAP和MSAP患者的Ca无统计学差异，这与有些研究不一致[5]；MSAP-1组患者的Mon#和Glu低于MSAP-2患者，具有统计学意义，Ca却没有统计学意义，结果提示：相比于Mon%，Mon#的潜能更明显，Mon#比Mon%更有诊断AP意义，虽然Mon#无法完全鉴别MAP和MSAP,MSAP和SAP患者,Mon#仍可用于辅助鉴别MAP和SAP患者。而且还可以鉴别第二诊断为胆道疾病和腹腔感染的MSAP亚类。从ROC曲线分析也可以进一步验证，Mon#对AP预测的曲线下面积为0.69，Ca为0.92，Glu为0.74，三者均能预测AP，特别是Ca，预测AP的准确性最高，这和文献报道一致[5]，Mon#和Glu预测AP能力旗鼓相当。进一步分析，以MAP为对照对SAP预测，发现Mon#曲线下面积为0.63，Ca为0.66，Glu为0.59， Mon#预测SAP的准确度高于Glu，低于Ca；以MSAP为对照对SAP预测，发现Mon#曲线下面积为0.55，Ca为0.69，Glu为0.66，Mon#预测SAP的准确度均低于Ca和Glu，可见Ca对SAP的预测能力仍是最佳的，Mon#也可以对以MAP为对比预测SAP，而Glu也只能对以MSAP为对比预测SAP。再分析以MAP为对照对第二诊断为胆道疾病和腹腔感染的MSAP亚类的预测，发现Mon#曲线下面积为0.66，Ca为0.55，Glu为0.62，Mon#预测MSAP亚类的准确度均高于Ca和Glu,可见：在AP中Mon#对腹腔炎症的预测能力强于对胆道疾病的预测，这也验证某些文献的报道[16]。

综上所述，Mon#可能比Mon%更具有辅助诊断AP和鉴别AP亚类的潜能，但需要进一步研究和验证。