超声、MSCT及MRI对肝门部胆管癌的诊断价值比较

1.蚌埠医学院第二附属医院放射科(安徽 蚌埠 233040)

2.蚌埠医学院第一附属医院放射科(安徽 蚌埠 233004)

3.蚌埠医学院第二附属医院脑外科(安徽 蚌埠 233040)

单连强1 石士奎2 王大巍3

肝门部胆管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)占胆道肿瘤的50%～70%，系指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮肿瘤，生物学特征显示其肿瘤体积小、恶性程度高，且极易侵犯肝实质，根治性切除仍是HC的最佳根治方式[1-2]。早期患者仅表现为消瘦、右上腹部疼痛等非特异性临床症状，随着疾病进展，待出现黄疸、全身瘙痒等症状就诊时，多数已失去手术根治机会[3-4]。因此，HC的早期诊断尤为重要。超声、多层螺旋CT(muiti-slice spiral,MSCT)及磁共振成像(magnetic resonanceimaging,MRI)是临床常见的影像学辅助检查方式，其在疾病的诊断鉴别、手术方案制定及预后评估上发挥重要价值；三种影像学方式在HC中的临床应用虽并不鲜见，但不同报道结论仍存在一定歧义[5-7]。鉴于此，本研究拟通过回顾性分析方式对本院收治的拟诊HC患者的超声、MSCT、MRI影像资料，拟对照研究方式比较三种影像学辅助检查手段对HC的诊断价值，进一步补充及完善HC的临床诊断。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料研究对象为本院自2014年1月-2018年8月收治的35例拟诊HC患者，均有超声、MSCT、MRI影像资料及手术或穿刺活检证实的病理结果，排除妊娠期妇女、合并外伤史或其他肿瘤疾病病史患者、合并CT或MRI禁忌症患者。其中男19例，女16例，年龄43～79岁，平均(58.40±9.26)岁，病程最短9d，最长1年5个月，经术后病理证实肝门部胆管细胞癌27例，另2例经术后病理证实胰腺头部胰腺癌、4例胆管炎，2例肝门部转移瘤。

1.2 方法

1.2.1 设备型号：超声设备型号为三星公司的WS80A彩色多普勒超声诊断仪、CT设备型号为飞利浦公司的Brilliance 64排螺旋CT、MRI设备为GE公司Signa Excite HD的1.5T超导磁共振扫描仪。

1.2.2 检查方式：超声：超声检查前禁食时间不得低于8h，扫描范围为上腹部肝胆系统，主要观察胆道走形、胆管壁、管腔内及周围组织回声，扫描过程中需密切关注病变位置、形态、病变回声特点、病灶内部及周围血流信号等，观察门静脉、肝门部及腹膜后淋巴结，观察肝内外胆管是否有结石发生，合并黄疸症状患者则确认梗阻平面及梗阻原因。

MSCT：检查前禁食时间不得低于4h，术前口服400～600ml 1%～2%泛影葡胺，先行常规平扫，再经外周静脉团注优维显(30mgI/ml)行三期增强扫描，优维显注射速率控制为3ml/s，注射剂量80～100ml，注射结束后应用30ml生理盐水冲管，分别于25s、60s、180s行动脉期、门静脉期及延迟期扫描。再将扫描数据上传至后处理工作站进行后处理。重建层厚及层间距分别为0.624mm、0.5mm，行MIP、VR、MPR，对病变位置、数量、形态及边缘、密度、病灶与周围组织的关系及病灶强化方式进行观察。

M R I：M R I 设 备 配 备8 通 道表面相控阵线圈，扫描前禁食时间不得低于6 h，检查时患者取仰卧位，头先进，扫描范围为膈顶至肾脏下缘，先行上腹部横断位T1WI(SPGR序列，屏气扫描，T R 1 8 0 m s、TE 5ms，视野400mm×360mm，重建矩阵256×256，层厚6mm、层间距1.5mm)、T2W I(FRF SE序列，6 0 0 0 m s、8 0 m s，视野4 0 0 m m×3 6 0 m m，重建矩阵3 2 0×2 8 0，层厚6 m m、层间距1.5 m m)；再行冠状位扫描(FIESTA，TR 3.5ms、TE1.5ms、视野400mm×360mm、重建矩阵380×320，层厚6mm，层间距0，单次屏气后扫描)；再行3D MRCP重建，TR 3333ms、TE354ms、视野380mm×380mm、重建矩阵384×376，层厚1.5，层数20～40层；再行多期增强扫描，经肘静脉团注Gd-DTPA，剂量0.2mmil/kg，速率2.5～3.0ml/s，注射后20ml生理盐水冲洗管道，应用横断面及冠状面肝脏容积快速三维成像(LAVA)序列，TR 3.8ms、TE 1.8ms、层厚1.5mm，屏气12～15s，分别于25s、60s、180s采集动脉期、门静脉期及延迟期影像。

1.3 统计学分析SPSS 19.0软件进行统计学分析，诊断结果采用例或百分比描述，以术后病理为状态变量，超声、CT、MRI等为检验变量绘制受试者工作特征曲线(ROC)，以曲线下面积值(AUC)反应诊断价值，基于AUC＞5的条件下，越接近于1提示诊断效能越佳。

2 结 果

2.1 HC的超声影像特征超声诊断阳性19例，均可见左、右肝胆管及肝内胆管有不同程度扩张，局部可见高回声或等回声肿块，与周围正常胆管及肝组织间未见明显边界，肝门附件狭窄，或呈截断改变，且断面毛糙；1例伴胆囊增大，2例合并胆总管结石，且可见肝外胆管扩张，2例肝脏肿大，多普勒超声显示肿块内部及周围血流不丰富。

2.2 H C 的M S C T 影 像 特 征MSCT诊断阳性24例，常规平扫20例呈低密度或稍低密度灶，病灶坏死区密度更低，4例等密度，边界欠清，增强扫描可见12例病灶动脉期边缘线样改变，有环形强化，另7例呈不均匀强化标化，5例无明显强化；15例门脉期可见轻度不均匀强化，9例为中度不均匀强化，延迟期均呈稍高密度，肝内胆管呈不同程度扩张。

表1 超声、MSCT、MRI诊断HC的价值比较的ROC曲线分析

图1 超声、MSCT、MRI诊断HC的价值比较的ROC曲线分析。

2.3 HC的MRI影像特征MRI诊断阳性27例，17例患者病灶横断面T1WI呈等信号表达，10例呈均匀低信号表达；T2WI表现为不均匀高信号， T2WI抑脂序列扫描12例呈均匀信号表达，15例呈稍高信号表现，且信号不均匀；可见肿块侵袭至周围肝实质，形态不一，且边界模糊。

2.4 超声、MSCT、MRI诊断HC的价值比较的ROC曲线分析经ROC曲线分析，超声、MSCT、MRI曲线下面积值分别为0.6 9 0、0.782、0.838，以MRI曲线下面积值最佳，提示其诊断效能最佳，对应敏感度及特异度分别为92.60%、75.00%；两两联合诊断中，MSCT联合MRI诊断曲线下面积值最佳，为0.940，对应敏感度及特异度分别为77.80%、100.00%；超声、MSCT、MRI联合诊断时曲线下面积值略有上升，为0.940，但对应敏感度及特异度与MSCT联合MRI诊断一致，见表1。

3 讨 论

超声用于HC的优势主要突出在价格低廉、检查便捷、可重复性强等方面，是临床诊断HC的广谱影像学手段。通常情况下，超声不仅可对肝内外胆管扩张程度进行表达，亦可通过病灶回声表现的团块影帮助临床明确病灶位置及受侵犯程度，并帮助临床初步掌握腹水及腹膜转移情况[8]。本研究中，超声AUC值为0.690，对应敏感度、特异度分别为63.00%、75.00%，提示其有一定诊断价值，且诊断特异性优势更显著。究其原因，HC浸润性生长特征、肠道气体的干扰均可影响超声诊断，导致误诊[9]。较超声，CT在诊断HC上相对更成熟，尤其是MSCT，其可对横轴位平扫中可疑胆道疾病的诊断发挥高价值补充作用[10]。研究显示，MRI平扫时，HC患者影像学可见肝门部胆管走形区域有不规则低密度肿块，肝内胆管有不同程度扩张，主要表现为“软藤状”或“枯枝状”[11]。同时，约有70%左右的HC患者CT可见肝门部中等强化硬块，而浸润性生长的HC则以扫描早期、延迟期肝内外胆管壁强化及胆管中断为主要影像学表现[12]。本研究中，MSCT的AUC值为0.782，对应敏感度为81.50%、特异度为75.00%，与超声比较，其AUC更高，敏感度亦进一步上升，这与既往报道结论相一致[13]，进一步验证CT在诊断HC上相对更成熟。但CT分辨率较低，而浸润型HC通常累及肝门部其他结构及周围肝组织，故CT难以检出肝门部较小体积肿瘤；同时，良性胆道梗阻在CT影像上亦可表现为管腔狭窄、肝内外胆管扩张，故CT诊断仍缺乏特异性[14]。

较CT，MRI在软组织分辨率及监测肿瘤远处转移上更具优势，但两者也有一定相似[15]。基于MRI，扩张胆管可出现与CT相似的“软藤状”，T1WI多表现为低信号，T2WI则表现为稍高信号，DWI序列则呈高信号表现，延迟期表现为持续强化，分析或因对比剂滞留于肿瘤丰富密集的纤维间质有关[16]。同时，肝总管内镜仅为0.4cm，左右肝管则仅为0.3cm，小肿瘤便可造成胆管堵塞。而基于CT，3D MCRP不仅能良好的显示胆管扩张程度及范围、胆管截断处情况，结合动态增强扫描进一步获得病灶与血管、胆管及邻近组织的关系，亦更利于HC可切除性评估[17]。本研究中，与超声及MSCT比较，MRI的AUC值高达0.838，虽特异性未见变化，但对应敏感度进一步提升至92.60%，仍旧提示单一影像学方式诊断HC时，MRI效能最佳。但MRCP在梗阻部位的成像上特异性不佳，难以与良性胆道梗阻进行鉴别，存在一定误诊风险[18]。

为进一步完善超声、CT、MRI对HC的诊断价值，本研究采用二元Logistic获取联合诊断的预测概率并行ROC曲线分析，两两联合诊断时以CT联合MRI诊断效能最佳，其特异性与超声、MSCT、MRI联合相当，均为100.00%，敏感度均为77.80%，低于超声联合MRI诊断的92.60%。但本研究也存在一定局限性，如为回顾性分析，且样本数量仅为35例，可能导致一定统计学核算误差，同时研究对象为本院患者，数据欠缺代表性。因此，超声、MSCT及MRI对HC的诊断应用价值仍有极大深入探究空间，以期采集更大样本量后涉及更严谨的研究思路予以持续补充及完善。

综上所述，超声、MSCT及MRI对HC均可发挥一定诊断效能，单一诊断时MRI敏感度最佳，MSCT联合MRI诊断时特异性最佳，临床还需依据医院或患者实际情况开展影像学检查，最大限度提升超声、MSCT及MRI在HC中的诊断应用价值。