心肌炎儿童MRI表现及其与心功能生化指标的关系分析

1.濮阳油田总医院儿科(河南 濮阳 457001)

2.濮阳油田总医院放射科(河南 濮阳 457001)

吴清岩1 孙建军2 马丽娜1

心肌炎是一种由感染或非感染因素引发的心肌细胞变性、坏死及纤维组织增生等病理变化的心肌炎性疾病，可累及心内膜、心包，多发于儿童时期，不利于患儿健康。心肌炎的临床表现不具有特异性，且儿童难以准确描述自身症状及感受，因此心肌炎诊断一直是临床上的难题。心内膜心肌活检(EMB)是心肌炎诊断的“金标准”，但该检查有创、对机体损伤较大，尤其难以被儿童家属接受。目前临床上对心肌炎的诊断主要依赖于临床症状和心电图、超声心电图、实验室检查等多方面综合判断。核磁共振(MRI)具有高分辨率、无创、可多次检查等优势，在儿童心脏疾病诊断中有较频繁的应用。本研究旨在探讨儿童心肌炎的MRI表现及诊断价值，分析其与心肌损伤指标的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2016年5月-2018年5月我院收治的32例心肌炎患儿的临床资料，男17例，女15例，平均年龄(9.04±3.27)岁。纳入标准：符合心肌炎诊断标准[1]；存在急性胸痛等临床表现；肌钙蛋白等血清学标记物升高、心电图异常等提示心肌炎的表现。排除标准：合并先天性心脏病或其他获得性心脏病者；存在心脏MRI检查禁忌者；临床资料不全者。选择同时期体检健康的儿童共18例作为对照，男11例，女7例，平均年龄(9.42±3.09)岁。本研究获得我院医学伦理委员会批准，儿童家属均知情且自愿签署同意书。

1.2 方法

1.2.1 心脏MRI检查：采用Philips Achieva3.0T MRI扫描机和心脏8通道相控阵表面线圈。7岁以下或不能配合完成检查的儿童于检查前30min予以水合氯醛0.5～0.7mL/Kg口服，或予以苯巴比妥钠3～5mg/Kg静脉推注，起到镇静作用，将心率控制在120次/min以内。检查时采取仰卧位，双手上举过头，采用呼吸门控技术、胸前导联心电门控技术减少运动伪影。①左心室短轴面三反转恢复序列T2WI扫描参数：心电触发，TR为RR间期时间的2倍，TE 70ms，TI 180mm，层厚6～8mm，层间隔0～0.5mm，反转角90°，矩阵152×109，重建体素0.63mm×0.62mm×7.0mm，采集次数4次。②注射造影剂前后进行左心室短轴T1WI扫描，增强后扫描即为早期增强(EGE)，扫描参数：心电触发，TR为RR间期时间，TE25ms，层厚6～8 mm，层间隔0～0.5mm，反转角90°，矩阵188×129，重建体素1.39mm×1.42mm×6.0mm，采集次数3次。③延迟强化序列(LGE)扫描参数：心电触发，TR6.10 ms，TE3.00ms，层厚6～8 mm，层间隔2～4mm，反转角25°，矩阵200×133，重建体素0.63 mm×0.62mm×8.0mm，采集次数1次。

1.2.2 图像处理和分析：将扫描得到的数据传送至工作站进行图像处理，由2名心血管影像学诊断经验丰富的放射科医生单独进行分析，包括心脏形态、功能等情况，意见不一致时商讨得到一致结论。根据路易斯湖诊断标准[2]，T2WI显示心肌骨骼肌信号比≧2.0为阳性，EGE显示心肌骨骼肌信号比≧4.0为阳性，注射造影剂5～10min后见延迟强化则为LGE阳性，其中至少2项为阳性则可判断心脏MRI检查结果为阳性。

1.2.3 心功能生化指标检测：采集所有儿童清晨肘静脉血3mL，常规分离血清待检，用免疫荧光法测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)，用放射免疫分析法测定N端脑钠肽前体(pro-BNP)。

1.3 统计学方法采用SPSS21.0统计学软件进行数据分析。计数数据以(%)表示，用χ2检验；一致性检验采用kappa检验，kappa值≧0.7表示吻合度高，0.4～0.7之间表示吻合度一般，kappa值＜0.4表示吻合度低；约登指数=灵敏度+特异度-1。以P＜0.05提示有统计学意义。

2 结 果

2.1 心脏MRI对心肌炎的诊断价值分析心脏MRI检查诊断心肌炎的约登指数为0.57，kappa值为0.502，与临床诊断结果的吻合度一般，见表1。

2.2 32例心肌炎儿童MRI检查结果与心功能生化指标结果对比心脏MRI检查对cTnT＞140 ng/L、pro-BNP＞614 ng/L的儿童检出率均高于cTnT≦140 ng/L、pro-BNP≦614 ng/L的儿童(χ2=15.469、16.941，P＜0.05)，见表2。

2.3 心肌炎儿童M R I 表现T2WI信号比值≧2.0的有26例(81.25%)，EGE信号比值≧4.0有9例(28.13%)，LGE出现延迟强化病灶的有16例(50.00%)。据节段分析法，LEG病灶最多见于左心室中间部和心底部，其中又以室间隔下段、左心室下侧壁最为常见，其次为室间隔前段、左室前侧壁、下壁、前壁。心外膜下病变18例(56.25%)，中层心肌、透壁性病变个6例18.75%)，心内膜下病变2例(6.25%)。

3 讨 论

心肌炎在临床上缺乏特异性的诊断方法，确诊较为困难，需结合临床症状和多种影像学检查、实验室检查结果进行综合判断。心脏MRI可同时显示心脏形态、功能及组织学改变，在心脏疾病诊断中有重要作用。MRI具有高空间分辨率和组织对比度，且能在任意角度多层面成像，不必改变患儿体位即可清晰全面的显示心脏结构[3]。此外，MRI具有流入增强效应和流空效应，不需对比剂即可区分心肌、心包、心内膜等结构，同时可准确计算出心室容积、射血分数、心脏指数等指标，对心功能进行定量分析，有助于心脏疾病的诊断[4]。

心肌炎儿童往往因心肌细胞缺氧而导致细胞膜和血管壁功能异常，物质交换受阻，钠离子和水分子在心肌细胞蓄积过多形成水肿，而细胞膜通透性增加也会造成细胞间隙水肿，甚至出现心包积液加重病情[5]。MRI的T2WI序列对组织水肿较为敏感，阳性表现为局灶性或弥漫性高信号，提示心肌炎存在，但需要与心包脂肪组织加以鉴别。心肌炎的一项重要病理表现为局部血管扩张，血流量随之增加，造影剂经静脉注入后可快速进入细胞间隙，导致炎症区域摄取量高于正常组织，T1加权显示高信号，称为早期增强，即EGE阳性，提示心肌炎性改变[6]。随着炎症进展，心肌出现炎性或缺血性损伤，细胞膜破裂致使造影剂更多的扩散至细胞内部，而区域炎症消失后大量纤维细胞取代正常活性组织，使得造影剂分布容积增加，两者均造成细胞内造影剂过多，排出延迟[7]。LGE阳性则提示心肌出现纤维化、坏死等不可逆性损伤，可作为心肌炎的判断依据之一。

表1 心脏MRI对心肌炎的诊断价值分析（n）

表2 32例心肌炎儿童MRI检查结果与心功能生化指标结果对比（n）

本研究结果显示，心脏MRI检查诊断心肌炎的灵敏度、特异度、准确率为62.50%、94.44%、74.00%，约登指数为0.57，kappa值为0.502，与临床诊断结果的吻合度一般。相关文献报道称[8]，MRI心脏检查虽对心肌炎有较好的诊断价值，特异度较高，但心脏快速运动和呼吸运动产生的伪影难以控制，得到图像质量较差可能影响诊断，本研究也证实了MRI检查具有一定局限性，需结合其他影像学或实验室检查结果进行综合评判。cTnT、pro-BNP是临床上较为常见的心肌细胞损伤标志物，在体内表达异常升高时提示心脏疾病发生，心功能下降，且浓度越高病情越严重[9]。本研究中，心脏MRI检查对cTnT＞140 ng/L、pro-BNP＞614 ng/L的儿童检出率均高于cTnT≦140 ng/L、pro-BNP≦614 ng/L的儿童，表明随着病情加重，MRI对心肌炎的敏感度也随之增高，特征性图像表现也更加明显。

综上所述，心肌炎儿童的MRI图像表现具有特异性，且对cTnT、pro-BNP浓度异常升高的患儿有更高的敏感度，但心脏MRI检查仍然存在一定局限性，需结合其他辅助检查对疾病进行诊断。