经肱动脉入路对冠状动脉复杂病变介入治疗的回顾性研究

章明，穆洋，高磊，王亚斌，冯宏启，赵静，黄京特，曹丰

(解放军总医院：1第一医学中心心血管内科，2第二医学中心，北京 100853)

桡动脉是目前经皮冠状动脉介入(percutaneous coronary intervention,PCI)治疗的首选入路，但若桡动脉条件较差，侧支循环不足或过于纤细迂曲而不适宜进行PCI治疗时，临床上通常改为股动脉路径。基于介入术者操作习惯，对侧桡动脉入路很少作为PCI治疗的备用选择，特别是对复杂冠状动脉病变而言。早在1997年，Kiemeneij等[1]就提出应用肱动脉替代桡动脉，其成功率与股动脉类似，手术时长与暴露时间也较为接近。但经肱动脉入路是否对患者更有益、术后更为舒适、生活质量更高，目前尚无定论[2,3]。本研究回顾分析了近3年我院收治的经桡动脉穿刺失败后改为肱动脉和股动脉入路行复杂PCI治疗的患者资料，旨在探讨经肱动脉途径PCI治疗复杂冠状动脉病变患者的可行性及临床效果。

1 对象与方法

1.1 临床资料

收集2014年12月至2017年12月期间在解放军总医院第一医学中心心血管内科住院行PCI治疗患者的临床资料，包括术前诊断、桡动脉穿刺失败原因、复杂病变类型、鞘管及指引导管的选择等资料。纳入标准：(1)首次穿刺桡动脉失败，选择改为股动脉或肱动脉介入治疗；(2)经诊断性冠状动脉造影，符合1988年美国心脏病学会/美国心脏协会冠状动脉复杂病变诊断标准，每位病例计算SYNTAX评分和Crusade评分。排除标准：股动脉或肱动脉有明显狭窄，曾行冠状动脉旁路移植术、双侧造影、逆向开通慢性完全闭塞病变以及其他不适宜进行PCI治疗、伴有严重器官衰竭、不配合治疗或患有精神类疾病患者。所有入选患者或家属均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 经股动脉介入治疗 患者取平卧位，穿刺点位于腹股沟韧带下1 cm处，利多卡因局部麻醉，穿刺成功后沿导引钢丝置入6 F股动脉鞘管。然后通过鞘管送入导丝及相关导管开始进行手术。术后根据股动脉造影结果，直接6 F/Angioseal封堵器或股动脉徒手压迫止血，加压包扎，制动24 h后拆除。股动脉徒手压迫流程：股动脉鞘管保留4 h，术后局部压迫止血，力度以不出血同时感知患者股动脉搏动为准，持续时间在30 min左右，无动脉血流出后无菌纱布加压包扎，制动24 h后拆除。

1.2.2 肱动脉介入治疗 患者取平卧位，右上肢平置于检查台上，掌心朝上，穿刺点选择患者右上肢肘关节横纹下1 cm处，1%利多卡因局部麻醉。穿刺成功后沿导引钢丝置入6 F血管鞘。术毕后4 h拔出动脉鞘管，然后采用绷带环绕压迫24 h。告知患者适当进行一些放松肘部运动，术后即可下床活动。

2组患者手术开始穿刺成功后，均经鞘管注入肝素，剂量100 IU/kg，术中每延长1 h追加1 000 U。抗血小板药物选择阿司匹林和(或)硫酸氢氯吡格雷/盐酸替格瑞洛。导丝与导管均采用Terumo套装。根据冠状动脉造影结果判断冠状动脉开口位置、朝向以及PCI所需指引导管的支撑力等具体情况选择XB、EBU或Amplatz，对于右冠状动脉狭窄患者指引导管则需要选取Judkins R、XB-RCA或Amplatz；在选择球囊和支架时需要根据患者冠状动脉血管直径大小、病变长度、手术策略等情况选择。

1.3 观察指标

包括一般临床基线资料、手术成功率、术后并发症及平均住院时间。术后并发症主要包括但不限于血肿、出血、假性动脉瘤、动静脉瘘、腹膜后血肿、迷走反射、下肢静脉血栓形成等。通过日常活动能力量表、SAS焦虑自评量表，于术后对患者的恢复情况以及心理情况进行测量。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 2组患者基线资料比较

按照纳入排除标准，共入选患者141例，其中经股动脉入路者83例(男性65例)，肱动脉入路者58例(男性41例)。2组间各类复杂病变占比、SYNTAX积分、Crusade评分差异均无统计学意义(P>0.05, 表1)。

2.2 2组患者介入指引导管构成比、手术时长和介入治疗即刻成功率比较

2组患者使用的指引导管类别构成比、手术时长及手术成功率比较，差异均无统计学意义(P>0.05，表2)。

2.3 2组患者术后平均住院时间、术后并发症和生活质量比较

2组患者术后平均住院时间、生活质量评分及焦虑评分组间差异均有统计学意义(P<0.05，表3)。2组患者均有并发症出现，股动脉组发生穿刺点血肿4例，动静脉瘘2例，迷走反射3例，共计9例；肱动脉组发生穿刺点血肿1例，迷走反射2例，共计3例。

表1 2组患者基线资料比较

BMI: body mass index; HR: heart rate; SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; PCI: percutaneous coronary intenvention; CTO: chronic total occlusion; LM: left main; LVEF: left ventricular ejection fraction; RBC: red blood cell; Hb: haemoglobin; BUN: blood urine nitrogen; Cr: creatinine; LDL-C: low-density lipoprotein cholesterol; HDL-C: high-density lipoprotein cholesterol; TC: total cholesterol; TG: triglycerides. 1 mmHg=0.133 kPa.

表2 2组患者术中使用指引导管类别、手术时长和治疗成功率比较

PCI: percutaneous coronary intenvention.

表3 2组患者住院时间、术后并发症、生活质量及焦虑评分比较

Compared with femoral artery group,*P<0.05.

3 讨 论

随着冠状动脉复杂病变介入治疗技术的普及，手术数量与日俱增，手术入路从传统的股动脉逐渐转为桡动脉。与股动脉入路相比，桡动脉入路术后无需制动，患者恢复快，并发症也相对较少，使得桡动脉逐渐取代股动脉，成为PCI术的首选途径。然而由于桡动脉痉挛、迂曲或闭塞等原因，使桡动脉入路失败时，手术入路通常会更换为传统的股动脉入路，给患者术后生活质量带来影响。近年来有学者提出使用肱动脉作为桡动脉尝试失败后的备选方案。Parviz等[4]回顾了英国近10年共26 602例诊断性冠状动脉造影或介入治疗的患者，其中117例为肱动脉入路，手术成功率为96%，13例(11%)出现血管并发症，其中2例为严重并发症，无死亡报道。本研究结果显示58例经肱动脉入路的患者手术全部成功，术后仅有2例发生迷走反射、1例穿刺点血肿。与股动脉入路组相比，2组手术成功率无统计学差异，但并发症的发生率存在统计学差异，说明肱动脉入路可以作为桡动脉穿刺失败后的备选方案,且具有一定的安全性。Gan等[5]回顾了单中心3年的PCI治疗数据，结果表明肱动脉入路术后并发症发病率极低(1/180)，没有动脉血栓和神经系统受累等严重并发症报告。

有研究表明[6]，冠状动脉复杂病变治疗成功率会随着患者年龄增加而逐渐降低，并且治疗过程中穿刺部位的并发症发生率也随之提高，给患者生活质量造成严重影响，并增加家庭经济负担。本研究结果显示，肱动脉组与股动脉组治疗成功率、X-线暴露时间及手术时长差异均无统计学意义。

我们的研究结果表明，与传统的股动脉入路相比，肱动脉入路患者的平均住院时间较短、并发症更少、患者舒适度和生活质量更高、焦虑程度更低，这与其他研究结果类似[7,8]。肱动脉介入术后患者无需常规卧床，局部病变利于观察，对患者的日常活动影响更小，从而减少了患者焦虑、恐惧等负面情绪。另一方面，肱动脉入路保护了患者，尤其是年轻女性患者的隐私，依从性好，更有利于患者的康复。

本研究为回顾性观察性研究，入组患者数量较少，股动脉和肱动脉的选择由术者根据患者情况主观决定，有一定局限性，仍有待于扩大样本量，通过随机对照实验做进一步研究。

总之，随着介入技术的普及， 心血管介入治疗的患者逐年增加， 介入手术难度也相应提高，给予冠状动脉复杂病变患者实施肱动脉介入治疗可有效降低患者穿刺部位的并发症发生，较股动脉穿刺术后舒适度有提高，作为桡动脉穿刺的备选入路值得推广应用。