急性结石嵌顿性胆囊炎致胆囊穿孔、肝脓肿及活动性出血1例

顾 敏，方维东*，李 康，徐 刚

(1.重庆医科大学附属第一医院放射科，重庆 400016；2.重庆市人民医院放射科，重庆 400013)

图1 急性结石嵌顿性胆囊炎致胆囊穿孔、肝脓肿及活动性出血CT表现 A.平扫； B.增强扫描见对比剂外渗(箭)； C.肝脓肿边缘环状强化； D.冠状位重建图像示肝脓肿与胆囊相通

患者女，58岁，因“右上腹痛1天，加重3 h”入院。查体：全腹压痛，以右上腹为主，伴轻度反跳痛。实验室检查：白细胞4.68×109/L，红细胞4.01×1012/L，血红蛋白116 g/L，CA19-9 985.30 U/ml。超声示胆囊增大，胆囊颈部强回声伴后方声影，胆囊壁增厚，胆囊腔内见絮状低回声，胆囊窝区探及混合性回声。临床初诊结石性胆囊炎，胆囊肿瘤待排；予抗感染+维持电解质平衡+对症支持治疗。入院第2天患者腹痛加重，复查白细胞12.38×109/L，红细胞3.09×1012/L，血红蛋白88 g/L，C反应蛋白180.44 mg/L。腹部CT示胆囊增大，胆囊颈部见直径1.8 cm结石，腔内见团片状高密度影(图1A)，CT值65 HU，胆囊壁增厚，体部、底部连续性中断、膨隆，与肝脏分界不清，胆囊窝局限性积液，并见对比剂外渗、聚集(图1B)，肝实质内见与胆囊相通的液性低密度灶，呈环形强化(图1C、1D)；诊断：急性结石嵌顿性胆囊炎伴胆囊穿孔、肝脓肿及活动性出血。急行剖腹探查术，术中见肝周、胆囊窝、右结肠旁沟积血约800 ml，胆囊底部血凝块聚集，胆囊颈部结石嵌顿，胆囊充血水肿增大，胆囊底部及体部坏疽穿孔，胆囊窝脓液聚集，邻近肝脏脓肿形成。行胆囊切除、肝脓肿切开引流术，术后患者恢复良好。

讨论结石嵌顿性胆囊炎是引起胆囊穿孔的常见原因之一，但并发肝脓肿、胆囊活动性出血者罕见；其典型影像学表现为胆囊壁连续性中断、膨隆，胆囊窝及右上腹积液，穿孔后形成的肝脓肿与胆囊相通。本例腹部CT对比剂外渗明显，提示胆囊活动性出血量较大，除炎症侵蚀血管外，推测还可能与胆囊内压力和张力增高造成血管撕裂有关。本病需与胆囊癌侵犯肝脏相鉴别，后者表现为胆囊实性肿块，轻中度持续强化，受侵肝脏边界不清晰，轻度强化且无强化环，可伴腹腔及腹膜后淋巴结肿大。