内镜下鼻胆囊引流术在老年急性化脓性胆囊炎中的应用

董金良 梁金荣

老年急性化脓性胆囊炎患者往往伴有严重心脏病、肺功能不全、糖尿病、肝肾功能不全等合并症，同时老年患者全身器官系统功能降低，临床上常导致胆囊炎症程度重，但患者症状及体征轻，临床表现常被掩盖[1]，病情极易耽误。另外因老年患者常伴有动脉硬化，故胆囊在急性炎症期极易缺血、坏死、穿孔。海岛地区由于交通及老年人活动不便、就诊意识差，病情进一步恶化导致全身多系统器官功能衰竭，甚至出现感染性休克危及生命，此时难以耐受急诊手术。胆囊周围组织水肿严重、解剖结构欠清、手术操作困难，且易造成胆道损伤，手术风险及病死率较高。部分患者胆囊结石同时伴有胆总管结石、急性胆管炎，需同期行胆道引流，单纯胆囊穿刺引流并不能解决胆道梗阻问题；并且有些患者因存在腹水及凝血功能异常，不宜行经皮胆管穿刺引流（PTCD）。因此选择及时、有效的引流方法，是提高治愈率，降低病死率的关键。近年来，我院对老年急性化脓性胆囊炎患者先行内镜下鼻胆囊引流术（ETGD），待症状缓解、炎症消退后，再择期行腹腔镜胆囊切除术，取得了一定经验和效果，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾分析2013年6月至2018年6月我院收治符合诊断标准的老年急性胆囊炎患者60例，其中2016年6月至2018年6月先行ETGD、择期行胆囊切除术的30例患者为治疗组1；2013年6月至2016年5月行急诊胆囊切除术的30例患者为治疗组2。治疗组 1 中男 18 例，女 12 例，年龄 69～83（72.3±7.1）岁；治疗组 2 中男 21 例，女 9 例，年龄 71～81（74.4±6.4）岁。两组患者年龄、性别等比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。两组患者起病时间、最高体温、WBC、CRP及影像学上胆囊最大径等比较均无统计学差异（均P＞0.05）。见表 1。

表1 两组患者病情严重程度比较

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）符合急性化脓性胆囊炎标准（包括伴有胆总管结石者）；（2）发病在1周以内；（3）PT延长3s以上或CT检查提示肝周积液、腹水、游离胆囊、周围肠管粘连，存在PTCD禁忌者；（4）有PTCD指征，但患者或家属不愿接受长期PTCD管引流而选择ETGD者（PTCD常规引流时间1个月）；（5）伴有急性梗阻性胆管炎，必须行急诊ERCP治疗，故同期行ETGD者；（6）能获得患者或患者家属的同意。排除标准：（1）伴有多器官功能衰竭、极严重心肺疾病、严重凝血功能障碍者，无法配合经内镜逆行性胰胆管造影（ERCP）；（2）怀疑合并胆道恶性肿瘤及肝内胆管结石者；（3）发病超过1周者；（4）怀疑已有胆囊穿孔患者；（5）伴消化道梗阻、出血或其他ERCP禁忌者；（6）患者或患者家属不同意。

1.3 急性化脓性胆囊炎诊断标准 （1）突发性右上腹持续性绞痛，伴向右肩胛下区放射，伴有恶心、呕吐；（2）发热、体温 38°C 以上；（3）右上腹肌紧张，压痛或反跳痛，墨菲征阳性；（4）WBC＞12×109/L，中性粒细胞升高；B超、CT、磁共振水成像（MRCP）检查示胆囊增大，壁厚，或伴有胆囊、胆总管结石，可伴有胆囊区积液，或伴肝周积液、胸水等。

1.4 方法

1.4.1 治疗组2 行急诊胆囊切除手术。常规腹腔镜探查，腹腔镜可行者行腹腔镜下胆囊切除术，如无法解剖胆囊三角者行开腹胆囊切除术；术后禁食，抗感染、补液，纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，营养支持等治疗。

1.4.2 治疗组1 行ETGD，炎症控制后择期行胆囊切除术。操作步骤：采用 Olympus TJF－260V十二指肠镜，德国ERBE ICC200高频电刀，FLEX乳头切开刀，COOK超滑亲水导丝、COOK取石网篮、COOK鼻胆管、鼻胰管。操作中患者以左侧卧俯位为主，部分患者左侧卧位。常规ERCP准备，首先行胆道造影，如果明确患者存在胆总管结石，则行十二指肠乳头括约肌切开术（EST）取石。再明确胆囊管梗阻，将导丝插入胆囊内，沿导丝置入鼻胆管或鼻胰管进行引流，置管成功后可观察到胆囊内脓性胆汁迅速引出。引流液进行细菌培养和药敏试验。30例患者中，发现3例存在胆总管结石，予EST取石；16例有不同程度的胆囊管结石，术中在X线引导下用导丝或鼻胆管将结石推入胆囊，达到解除胆囊管梗阻情况。术后治疗方案同治疗组2。常规监测实验室指标及临床体征变化，待患者病情胆囊炎症控制后，择期行胆囊切除术，手术方式同治疗组2。

1.5 观察指标 比较两组患者胆囊切除术的手术时间、出血情况、平均住院天数，开腹手术率、切口感染、胆漏等并发症的发生率；比较两组患者各项炎症营养指标（包括术后第1、4天的血常规WBC和白蛋白、胆囊内胆汁培养等结果）。

1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗情况 治疗组1经鼻胆囊引流患者，术后1～2d腹痛、发热症状明显缓解，WBC、CRP下降，胆汁由脓液逐步转为正常，其中1例发生轻症胰腺炎，经生长抑素治疗3d后好转，其余均无并发症发生。治疗组1中2例患者胆囊泥沙结石经引流后排出、未予行胆囊切除术，其余28例在引流5～7d后择期行胆囊切除术。两组患者均无一例死亡。

2.2 两组患者手术时间、术中出血、住院天数的比较治疗组1患者的手术时间、术中出血明显减少，与治疗组2比较差异均有统计学意义（均P＜0.05）。而两组平均住院天数无统计学差异（P＞0.05）。见表2。

表2 两组患者手术时间、术中出血、住院天数的比较

2.3 两组患者开腹手术、切口感染、胆漏发生率的比较治疗组1患者的开腹手术率明显降低、术后切口感染率及胆漏发生率明显下降，与治疗组2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者开腹手术、切口感染、胆漏发生率的比较[例（%）]

2.4 两组患者WBC、白蛋白、胆汁培养阳性率的比较治疗组1患者术后第1、4天WBC下降、白蛋白升高较治疗组2明显，胆囊内胆汁培养阳性率较治疗组2明显降低，和治疗组2比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者WBC、白蛋白、胆汁培养阳性率的比较

3 讨论

急性化脓性胆囊炎是由结石、细菌感染等因素所致的一种化脓性炎症，此类患者胆囊管多存在梗阻，单纯抗感染、对症治疗效果不佳，又因老年患者免疫力低下，容易引起胆囊穿孔、感染性休克等并发症，以往经验，结石引起的胆囊炎往往需要外科处理[2]。但急性化脓性胆囊炎时胆囊充血水肿严重，大网膜包裹粘连，胆囊三角解剖不清，如果行急诊胆囊切除术，手术并发症、病死率均较高，尤其是老年患者，往往合并其他严重的内科疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病、肾功能严重不全、糖尿病等，这些疾病是手术和麻醉意外的危险因素，即使是行胆囊造瘘术，病死率可达6%～20%[3]。而且胆囊结石合并胆总管结石、急性化脓性胆管炎比例较高，本研究治疗组中占20%（6/30），此类患者病情更为危重。

PTCD能使急性化脓性胆囊得到减压，但不能同时引流胆总管，且存在穿刺不成功、出血、胆漏的并发症，其中导管脱落最常见，发生率为5%～10%[4]；而且经皮胆囊穿刺引流存在较多禁忌，如有腹水、凝血功能明显异常、游离胆囊等。本研究治疗组中术前CT发现肝周积液、腹水者占60%（18/30）、游离胆囊者占26.7%（8/30）、术前凝血功能明显异常者占33.3%（10/30），此类患者均不宜行经皮胆囊穿刺引流。

经内镜鼻胆管引流术能简便有效的解除胆总管梗阻，但是对于梗阻性化脓性胆囊炎的缓解却效果不佳，其主要原因是引流管不能直接引流胆囊内潴留的胆汁。而本研究采用ETGD，可有效地缓解胆囊梗阻和炎症，降低胆囊内压力，胆囊周围的炎症反应也很快消失，腹痛症状也迅速消失，同时改善胆囊血供，减少胆囊穿孔等并发症发生。在胆囊减压后，患者病情明显改善，为择期行胆囊切除提供了良好的手术时机。部分患者术前存在胆囊泥沙结石，经引流后复查CT无明显胆囊结石的患者可以免除进一步手术切除胆囊。另外重要的一点是，在行鼻胆囊引流操作过程中，如发现或确诊存在胆总管结石，同时可行胆总管结石取出、胆道引流，可使患者避免行胆道探查手术。本研究中有3例患者伴有胆总管结石，予以同期取出，后行鼻胆囊引流术。结果显示：治疗组1有2例患者经鼻胆囊引流后未行胆囊切除术，28例患者行腹腔镜胆囊切除，腹腔镜成功率较治疗组2明显升高、术中时间及出血也明显减少，术后切口感染、胆漏等并发症也明显减少，与治疗组1比较差异有统计学意义（P＜0.05）。经ETGD治疗后患者炎症及营养改善情况、胆囊内胆汁培养阳性率，和治疗组2比较差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者总住院时间并无差异。可见，行ETGD治疗可减少胆囊切除术后并发症发生，加速术后炎症及营养指标的恢复，缩短患者术后住院时间，对于老年急性胆囊炎患者是一种安全有效的治疗方法。Dumas等[5]研究证明了鼻胆囊引流术在无法手术治疗的急性胆囊炎患者治疗中具有重要的临床应用价值，其病死率和并发症致死率均为零，是一种安全可靠的替代治疗手段。但ETGD项技术操作与PTCD相比难度较大，对设备要求高，更重要的是操作者的ERCP水平及助手的配合能力要求更高，操作者要有充分的耐心及细心。ETGD项技术也存在一定并发症，如ERCP术后胰腺炎、胆道出血，胆囊穿孔等，其发生率为0%～4%[6]。在操作过程中笔者体会，早期开展此项目时，要将导丝插入胆囊管存在较大难度，需较长时间进行反复插管，导致成功率较低；后期总结操作要点，先将切开刀头端置于肝门部，造影后大致判断胆囊管开口位置，将切开刀逐步往下拉至胆囊管开口附近，并调整切开刀头端方向，同时助手随时不断地轻插导丝，可将导丝送入胆囊内。尽可能让导丝于胆囊内打圈，可减少放置引流管时造成胆襄穿孔，然后在导丝引导下缓慢放置鼻胆囊引流管，速度太快可能导致导丝弹出、甚至胆囊穿孔；胆囊、胆囊管穿孔为最严重并发症，故引流管选择主要根据术中造影显示胆囊管直径，对胆囊管较细者可以选择5F的鼻胰引流管引流。由于急性化脓性胆囊炎的老年患者，病情较重，不宜长时间操作，对于反复插管不成功者，尤其是感染严重者，避免长时间插管，建议尽早行手术切除，以免胆道损伤及延误病情。对于胆总管结石较大、无法进行EST取出者，可行鼻胆囊引流，待炎症控制后择期行腹腔镜胆道探查术。

ETGD能立即缓解症状和控制炎症，但胆囊结石最终需手术治疗，因此手术治疗的时机选择很关键。邓海成等[7]认为急性重症胆囊炎PTCD术后延期1个月行腹腔镜胆囊切除术较为理想，可以降低中转开腹率和并发症发生率。但本研究发现，鼻胆囊引流术后1周左右，胆囊炎症即可控制，同样可明显降低中转开腹率和并发症发生率，从手术时间相比，此特点明显优于PTCD。

综上所述，对急性化脓性胆囊炎患者先行鼻胆囊引流，择期再行胆囊切除术，尤其对高危老年急性化脓性胆囊炎、且存在PTCD禁忌的患者是理想的治疗方法。此治疗方案安全、有效，可以迅速解除患者急性化脓性胆囊炎引起的危急症状，减少因急诊手术引起的手术并发症，同时可明显缩短择期胆囊切除术手术时间及减少术后并发症，加速术后炎症及营养指标恢复。由于内镜下行鼻胆囊引流术手术难度较高，设备普及不高，可在有条件的县市及以上级医院推广。本研究对象以老年患者居多，同时该技术的开展存在患者依从性、麻醉、医院条件等问题影响，对群体患者是否能达到同样效果，尚需更大标本量研究。另外，对于无PTCD禁忌者，行ETGD治疗，其手术并发症发生率及预后是否优于PTCD，还需要进一步对照研究。