大龄人工耳蜗植入听障儿童听力语言康复个案研究

陈玲 王艾东 谷长玉

近年来，随着人工耳蜗技术的不断普及，使重度和极重度听障儿童得到较好的听力重建。许多特殊教育学校的大龄极重度听障儿童家长选择为孩子植入人工耳蜗，并回流到康复机构接受听力语言康复训练和言语矫治。本文通过分析1例大龄听障儿童康复个案，探讨针对大龄听障儿童听力语言康复的有效方式，进而探索成年听力残疾人的康复方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象

某女，14岁2个月，进入康复中心前在特殊教育学校五年级就读，出生听力筛查未通过，双耳极重度感音神经性耳聋。一岁半双耳配戴助听器，2岁时在康复机构进行1年听力语言训练后，回家由祖母照顾。入学时其听力语言能力与健听儿童差距很远，就读特殊教育学校，平时使用手语沟通。13岁11个月右耳植入人工耳蜗，开机3个月后来到康复机构接受康复训练。

个案为单侧人工耳蜗植入，平均助听听阈为47.5 dB。语言主要为生活中常用的语言，语言理解能力不到1岁，与其家人交流借助唇读[1]与手势。嗓音异常，说话时声带紧张，声带和舌头僵硬，声带处有空洞感，无法判断发音位置；声音异常且发尖声，说话的气流从鼻子呼出，导致声音全部是鼻音[2]；说话音量过大且无声调，发音不清且难听。

1.2 研究方法

通过希内学习能力[3]、听觉能力[4]、语言能力[4]、听觉行为分级（GAP）和言语可懂度分级（SIR）评估，对比首次和康复1年后评估结果。

1.3 个案的康复安置

个案年龄较大，需要抢救性的强化训练，除周末外，周一到周五每天1小时单训课，家长深度参与教学，老师一对一单独教授操作技能。

根据个案首次评估结果制订短期、中期和长期的教学计划，康复教学发挥其在特教学校学习5年的基础上，通过实施听觉口语法，全面培养其听能、发音、语言、认知和日常生活中的沟通能力[5]，同时，由易到难地配合阅读儿歌、故事及小学课本中的文章，积累大量的低中高级词汇，克服生字、生词、语言理解和表达的难点，通过老师领读和自己朗读，强化语气、声调、停顿、重音等语言技巧[6]，提高言语清晰度，全方位为“随班就读”听懂课堂教学提供听能、语言和知识的基础。

1.3.1 短期教学计划：听能领域练习林氏六音50 cm、1 m、2 m不同距离的察觉与识别及听觉记忆一项、二项和三项的组合，听觉描述封闭式阶段一和二；言语领域复习个案已学过的拼音及拼读，同时教授每个声韵母正确的发音部位和发音方法，在巩固的同时，把声韵母带入词和短句中练习。语言领域借助卡片进行大量低级词汇的理解和表达，借助简单的绘本识字和封闭式对话，进行朗读能力培养。认知领域进行颜色、形状、分类、配对及数字概念的相关练习。沟通领域建立等待、轮替的习惯及简单的礼貌用语，同时学习“请求重复”的技能。注意在教学过程中，为了改变个案已形成的看话习惯，老师和家长要遮口，采用听觉优先的方法，使个案养成聆听的习惯。

1.3.2 中期教学计划：听能领域继续练习在噪音环境下不同距离的察觉和识别，练习听觉记忆四项和五项组合，听觉描述练习封闭式三和四阶段及开放式二阶段。言语领域利用听觉优先对相混淆的声、韵母、音节和词语进行甄别。语言领域借助词汇表进行大量中级词汇学习，进行儿歌、复杂低幼绘本的朗读、理解、表达及封闭式对话，同时对学过的知识进行半开放式对话交流。认知领域进行比较与对照及反义词训练。沟通领域进行问句和证实部分信息练习。

1.3.3 长期教学计划：听能领域练习听觉描述开放式第三和第四阶段，练习开放式听故事，并能根据故事情节对话交流。在嘈杂环境和录音中进行听觉记忆一～五项组合练习及听觉描述闭合式和开放式4个阶段的练习，尝试练习近距离两个熟悉人的跨听。言语领域进行二声调的练习及前鼻韵母和后鼻韵母的区别练习。语言领域进行复杂的故事、唐诗和普小一、二年级的语文课文的理解、表达和朗读，同时结合学习内容理解高级的抽象词汇并注意结合孩子的生活经验造句。认知领域学习顺序概念、谜语、同义词、相似特征以及普小加减乘除的运算等。沟通领域练习请求说明、提供说明、适当转换话题等。

2 结果

个案的听觉能力从0（能察知语言声，但不能识别）达到99.2%（一级），语言能力从0.75（不到四级）达到4（一级），SIR言语可懂度分级从2级（连贯语言不可懂，听者主要通过个别词语，并借助语境和唇读提示理解其语言）达到5级（连贯语言可被所有人听懂），GAP听觉行为分级从1级（能够感知环境声音）达到7级（能借助电话与熟悉的人沟通），希内学习能力（智力测试）也由86.5（智力诊断分级为中等偏下）上升到105，见表1。

3 讨论

3.1 入学时的状况

个案智力正常，具有基本的学习能力，从首次评估了解到听觉能力和听觉行为显示能够感知环境声音，不能识别语音和语言，需要培养听觉能力和聆听习惯；语言能力和言语可懂度显示个案主要通过个别词语，并借助语境和唇读提示理解其语言，需要进行知识积累、语言理解和表达及沟通能力的培养；由于个案年龄较大，听力差，长时间不说话，发音中存在很多问题，必须进行言语矫治。

表1 首次评估和康复1年的评估结果

3.2 康复过程中的状况

3.2.1 康复1个月。个案康复第三天，可完成所有声韵母的发音，虽然发音不准，但是发音部位已掌握；一周后简单的拼读方法也已掌握，可尝试拼出；学习过程中个案能主动回避视觉，有意识地配合老师练习听，半月的时间大部分熟悉的词已经能听出来。康复1个月时，个案在听能领域掌握了林氏六音安静环境下2 m内的察觉与识别及一项听觉记忆，渐渐培养起聆听意识；语言领域借助卡片和简单的低幼绘本掌握了大量生活化词汇，但是语言理解很差，常表现得听不懂老师的话，低幼绘本理解困难。言语领域掌握了声母、韵母的发音方法、发音部位及拼读方法，言语矫治时虽然音素正确的发音位置找到了，有时仿说也能说对，却不稳定，自己说话时又会出现尖声、声带僵硬且鼻音严重。认知领域完成了颜色、形状及简单的分类。沟通领域完成了等待、轮替的技巧及简单的礼貌用语的表达。

3.2.2 康复3个月回顾。通过调机及老师、家长、孩子共同努力，个案超额完成了预设的短期目标。2个月3天时我仿说声带紧张僵硬的状态已经缓解，说话的声音位置已经固定，尖音减少，简单对话的声音听起来较舒服，虽然在自己回答问题时5个字的句子中会有1～2个字会出现尖声，但是经提醒自己能够改正；听的习惯基本养成，经过3个月训练，听能领域听觉记忆达到了4项，听觉描述进行到开放式一阶段。语言领域能听懂低幼的简单绘本，借助低幼绘本能理解和表达低级词汇，在老师的引领下还能对简单的抽象词进行造句，能进行简单的日常对话，日常语言的理解能力和表达能力快速提高，闭合式对话的能力达到了2.5～3岁水平。言语领域加强了声韵母在词语中的发音、声调识别和声音气流走向训练，声带紧张僵硬的状态得到缓解，说话的声音位置基本固定，尖音减少，虽然在回答问题时偶尔有尖声，但是经过提醒自己可以改正。此时言语领域中还存在许多困难，如声带紧张僵硬的状况反复，韵母a/ai、an/ang、en/eng、in/ing、un/ǘn相混淆；声母x/q、ch/sh相混淆，xia发成qia、chang发成shang；同时二声调、四声调无法发出。认知领域完成了分类与配对及数字相关练习。沟通领域巩固了等待和轮替的技巧，掌握了“请求重复”的技能。

3.2.3 康复5个月回顾。个案的聆听习惯已经养成，可以通过听与大家交流，大部分人能听懂她讲的话[7]，此时听觉能力评估达到了一级。语言领域完成了儿歌和较复杂低幼绘本的朗读、理解、表达及闭合式对话，学习并积累了大量中级词汇，同时能对学过的知识进行半开放式交流，对学过的幼儿绘本故事能完整的讲述，妈妈反应当天学习的故事，凭回忆晚上复习时可以进行开放式的语言交流，语言能力评估达到二级。言语领域利用听觉优先对相混淆的声、韵母、音节和词语进行甄别，清晰度提高，大部分人能听懂她讲的话。此时言语中还有不清楚的音存在：前鼻韵母和后鼻韵母有时混淆，朗读中节奏、停顿、二声调及语调存在较多问题。认知领域完成了比较与对照及反义词的训练。沟通领域完成了反问和证实部分信息的练习，但是该生主动交流能力很差。

3.2.4 康复1年回顾。经过1年的康复训练，个案超额完成了长期教学目标，完全养成了聆听的习惯，听能领域能借助电话与熟悉的人沟通，能用电话与家人聊天，能通过录音听懂较复杂的故事，能在轻音乐为背景的噪声环境中完成对熟悉人的跨听，听觉能力评估为99.2%，达到一级。语言领域重点理解无图画的复杂故事及普小一、二年级的语文课本中的古诗和文章，能根据故事情节进行复杂对话，并对出现的高级抽象词汇借助生活经验造句，能看懂较复杂的新故事，日常沟通无障碍，语言能力评估达到一级。言语领域也掌握了二声调及前鼻韵母和后鼻韵母发音技巧，克服了发音中的问题，能用清晰的普通话和正确的语法讲述身边发生的事。认知领域基本掌握顺序概念、谜语、同义词、相似特征以及普小加减乘除的运算。沟通领域基本掌握了请求说明、提供说明、适当转换话题等沟通技巧，能自信而自然地与家人和熟悉的人交流，性格变得越来越开朗[8]，为了克服与陌生人的交流障碍，母亲每天让她购买东西，慢慢地她能克服语言障碍和心理障碍与陌生人交流[9]。

3.3 康复1年后的评估结果

1年来，个案的听能、语言、言语、认知和沟通五大领域的能力逐渐提高，听觉能力由入学时的0提高到99.2%（一级）；听觉行为分级从1级（只能感知环境声音）到7级（能借助电话与熟悉的人沟通）；语言能力由0.75（不到四级）到4（一级），能完全用语言交流；言语可懂度也由2级（连贯语言不可懂，听者主要通过个别词语，并借助语境和唇读提示理解其语言）到5级（连贯语言可被所有人听懂），各方面有了均衡发展。个案的听力语言发展与相关学者的观点相一致，大龄听障儿童植入人工耳蜗以后，利用基本的听觉言语训练方法，坚持科学系统的学习训练，可以得到有效康复[10]。随着康复时间的延长，他们的听觉语言能力评估成绩呈向上发展趋势[11]。

4 结论

虽然特殊教育学校回流的大龄听障儿童康复难度较大，但是在特教学校学习的基础上,以拼读和文字为辅助，通过幼儿绘本故事，强化生活化语言和低级、中级及高级词汇的理解和表达，复杂故事和普小课文可以解决高级词汇的理解及段落含义和主题思想的把握问题，为融入普小奠定基础。通过绘本和普小课文的朗读，强化训练语气、音长、声调、停顿、重音等技巧，提高了个案的言语清晰度,使期可以回归主流社会，随班就读。个案成功康复为全年龄段听力残疾人听力语言康复提供了更多借鉴。