医保总额控制对医疗费用的影响——基于上海和成都的研究

封 进 唐 珏 马 勇

（1 复旦大学经济学院 上海 200433; 2 中国医疗保险研究会 北京 100716）

我国早在上世纪末就开始尝试医保支付方式改革试点。1998年起，在江苏镇江开展总额预付的试点工作，之后逐步扩大至北京、上海、保定、呼和浩特等城市。2011年6月，人力资源和社会保障部下发了《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》（人社部发〔2011〕63 号）；2012年12月，人社部、财政部和卫生部联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70 号）。到2016年，全国有85%的统筹地区开展了医保付费总额控制。2017年6月《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55 号）提出“各统筹地区要结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性”。

我国医保付费总额控制对医院行为有何影响？是否可以控制医疗费用增长？本文采用上海和成都数据回答这些问题。

1 总额控制的理论依据

在二十世纪六七十年代，著名经济学家肯尼斯·阿罗（Arrow，1964)就指出，受信息不对称影响，医疗保险会同时引发患者的道德风险和医生的诱导需求，造成过度医疗。针对这一问题，除了在需求侧设计起付线和共付比例，控制道德风险外，供给侧的费用结算模式，即医疗费用支付方式，同样也会对医疗服务的供给方产生影响，从而控制医疗费用不合理增长。实践中，医保支付方式在不断改革，医保付费总额控制是支付方式改革的重要内容之一。总额控制的基本特征则是事前对医疗机构支付或设定一定额度的医疗费用，对实际超支部分不补偿，由此可抑制医疗机构的过度医疗动机。

一些文献评价了我国医保总额控制效果，总额控制会导致住院率下降，平均住院天数减少，但也有发现效果不明显（如方辉军等，2015）。总额控制也可能对医疗质量有影响，现有理论对此仍存在争议。研究指出，总额控制下医疗机构有拒收病人、推诿重病患者的动机（Ellis,1998; Eggleston,2000），难以实现医保控费的初衷，而且价格管制会加重这一动机（刘晓鲁，2014）。还有研究发现了我国医疗机构中的费用周期现象，即医疗费用在一年或一个月中有“前低后高”的周期性变化（Chan and Zeng,2018），这与我国总额控制设计的具体规则有关。

图1 成都次均住院费用医保支出周期性变化

2 上海和成都的医保总额控制政策

上海市2002年开始从社区卫生服务机构试点城镇职工医疗保险总额控制，2009年在部分三级医院开始试点，2011年总额控制在所有定点医疗机构推行（熊先军，王丽莉，马勇，2013）。2011年5月1日发布的《上海市基本医疗保险监督管理办法》指出，定点医疗机构应当执行本市基本医疗保险支付费用预算管理、总额控制费用管理的相关规定，保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用。

成都推行时间比上海稍迟，2013年成都发布《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》，2015年又颁发了《关于开展基本医疗保险付费总额控制工作的指导意见》。2013年6月开始定点医疗机构城镇职工、城乡居民基本医疗保险住院统筹基金按项目支付的医疗费用进行总额控制，按季度考核，按年度确定额度及其调整。

3 总额控制下住院费用的周期性变化

实施总额控制后，医院一年所花费的医保基金总额不能超过年初预定的额度，否则会自行承担超出的部分费用。同时，医院又有激励追求自身利益最大化，有动机“用足”预定的总额。在这两种方向相反力量的作用下，为应对医疗费用发生的不确定性，医院在费用控制方面表现出规避风险的倾向，在年初会控制医保费用支出，为年底不超过定额留足空间；下半年在不超过定额的情况下，月均医保费用支出增加，以用足额度，为争取下一年更多额度打下基础。

我们利用上海和成都2013-2015年基本医疗保险参保人员医疗服务利用抽样调查数据，分析在总额控制下城职保患者住院费用的周期性变化。为比较一年内不同月份的次均住院费用（此处均为医保支付的费用），我们采用回归的方法，以1月为对照组，得到之后每月相对于1月份的月均费用（注：篇幅所限，模型和方法省略，如需要作者将提供）。另外，我们还考察了每个月不同星期的费用差异，以每月第4 个星期为对照组。

图1为成都三级和非三级医院住院支出的周期性变化。成都市从2013年6月开始推行总额控制政策，2013年三甲医院各个月份间次均住院费用没有显著差异，非三级医院次均住院费用在7月之前各月间无明显差异，从7月份开始次均住院费用显著下降；2014年无论是三级医院还是非三级医院，前五个月次医保支出没有显著变化，而从下半年开始次医保支出开始显著上升；2015年也表现出类似的周期性。在一个月内的不同星期的平均费用并没有周期性。

上海从2011年开始全面推行医保总额控费政策，图2可见，在2013年和2014年上海三级和非三级医院的月度次均住院费用也呈现明显的“前低后高”模式，三级医院的趋势比非三级医院更为明显，但周期性特征在2015年有所减弱。同样每个月内各个星期没有显著的周期变化。

图2 上海次均住院费用医保支出周期性变化

上海和成都医保支出的周期性变化较为一致，与文献中仅使用赣州一家三甲医院2015年新农合住院数据的发现也类似（Chan and Zeng,2018）。基于以上发现，可有几点初步的结论：（1）总额控制使得医院次均住院医疗费用在一年中呈现明显的“前低后高”的趋势，医院对总额控制额度使用前期比较谨慎，以应对医疗费用不确定性的影响。（2）年底缩短住院天数，推诿重病人的现象似乎并不严重，因为10-12月的次均费用或日均费用均高于年初的月份。（3）接近年底医院反而更多使用医保基金的原因可能有撑大第二年医保盘子的考虑，为提高下一年医保总额额度创造条件。

4 总额控制对医保次均住院费用的影响

除了一年中医保支出的周期性变动这一结果，总额控制政策是否降低了次均费用呢？成都市2013年6月推行总额控制政策，在2013-2015年的36 个月中，去除刚开始实施的6月份，成都前5 个月是未实施该政策的时期，后30 个月是实施该政策的时期，而上海在这期间一直实施总额控制。为此，通过比较上海和成都的费用变化情况，可以考察由于实施总额控制，医疗费用发生的变化。我们使用上海和成都医保职工住院数据构建成一个跨期36 个月的面板，基于双重差分法分析该政策对于医保支付费用、患者自付费用的影响。我们控制了一年中的不同月份，排除季节性影响，包括春节、医保考核周期、财政预算周期等；控制了一个月中不同星期和一个星期中不同的日子，排除周末和工作日的差异；控制了是否为节假日。

结果表明，实施总额控制后，次均住院费用会下降6.7%。三级医院次均费用并没有受到影响，费用下降的主要是非三级医院。此外，次均费用较高的病种费用下降较为显著，费用较低的病种的降费效果并不明显。

结果还表明，实施总额控制后，患者自付费用有所增加，尤其是三级医院中患者自付费用增加更多。此外，三个月内再次入院的可能性有所上升。由于缺乏可靠的质量指标，我们难以考察质量的变化，再次入院率一定程度上可以体现质量。

5 政策含义与思考

上述对成都和上海两城市实施总额控制的初步分析，有如下一些政策含义。

5.1 我国总额控制的费用控制效果不够好，这与总额预算确定规则有关

大多数地方医保部门是根据上一年度的实际医保支付额确定预算，这样医疗机构为了下一年度争取到更多预算，缺乏节约费用的动力，反而有不断扩大医院规模的动力。总额预付这一支付方式改革的初衷是根据医疗机构服务的人群数量、年龄结构、通货膨胀率、医疗技术发展、收入增长等因素调整每年的预算，医疗机构有动力减少人群的发病率和支出。其他国家实践中也有根据上一年市场份额调整预算的做法，但通常是基于医疗市场竞争性较强的情况，旨在通过医疗质量方面的竞争，使得医疗机构可以占有更多市场份额。因而，我国目前总额控制的预算设定机制有待完善。

5.2 总额控制不能体现不同病种、不同患者情况的差异

对于住院患者采用按病种付费的支付方式，能更好兼顾患者利益和费用控制。这种方式对于医保管理工作提出很高的要求，可以借鉴我国台湾地区和其他城市的点数法。点数法是在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额预算的前提下，赋予各病种点数（分值），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累计点数来进行结算付款。点数法巧妙地将按病种付费和医保基金总额控制联系起来。医疗机构提供的住院服务不再按照货币价格计费，而是按照预先确定的每病种的点数累计计分。

5.3 我国当前医保控费压力较大的一个很重要的原因是对患者的就诊选择少有限制

总额控制的实施通常要求医保部门能够将病人分配到特定的医疗机构中，根据某一医疗机构服务的人群支付费用。另一种做法是不根据绝对数量分配预算，而是根据市场份额分配。在有多家医院的市场中，医院之间可以形成竞争。比如美国一些州的健康维护组织（HMO）按市场份额分配和调整每年给某家医院的预算总额，这样医院一方面要节约成本，另一方面又不能过于降低质量或轻易推诿重病人，否则病人会流失，导致下一年预算减少。我国台湾地区实行总额控制未出现明显的推诿重病人的现象，也和有效的市场竞争有关。

我国很多城市的城职保参保人可以去多家医疗机构就诊，在这样的医疗市场体系中，对某一家医疗机构进行总额预付就有很大难度，难以根据覆盖的人群分配预算。我国大多数地区就采取了根据上一年度发生的实际医疗支出分配的做法，由此反而助长了医院竞相增加支出。而且我国医疗服务体系中虽有多家医院，但相对于病人数量，每家医院的服务还是供不应求，医院可以选择病人的空间较大，不用担心病人流失，此时难以产生质量方面的竞争。

5.4 总额控制的内在机制是鼓励医疗机构以减少发病率为导向，鼓励医疗联合体实施分级诊疗，充分利用基层医疗机构，通过减少支出，获得医保结余

当前受到推崇的深圳罗湖模式就是按照这一思路的改革范例。但其中潜在的问题是医联体缺乏市场竞争，对成本和效率评估缺乏参照，医保支付也未直接与医疗质量挂钩，医保如何对成本、效率和医疗质量进行有效监督是需要进一步完善的地方。

需要指出的是，伴随着总额控制，医疗体系还有诸多其他改革措施，上海和成都两地政策都有十分细致的具体规定，本文不能完全排除这些政策的综合影响，得到的结论还不能推广到其他城市。■