医疗卫生形态随城市化进程变迁

文丨张殿

昆山市是江苏省苏州市下辖的县级市，也是江苏省直管的县级市，县域面积931平方公里，常住人口166.59万，其中户籍人口90.3万，除此之外还有100万流动人口，这都是医疗卫生机构服务的对象。昆山市经济发达，2018年，GDP达到3832.1亿元，全市城市化率达到70%以上，连续14年位居全国百强县之首。因此，昆山医改是在城市化进程不断加快条件下的改革，我们认为，经济发达地区、城镇化程度高的地区更应该发展社区医院，发展社区医院的意义也更大。

面对城镇化不能“小马拉大车”

随着昆山社会经济的发展，农村社会经济结构发生了重要变化，不再是过去的农村形态，城市化进程加快，为了改善农村人居环境、生态环境，实施乡村振兴战略，农户开始实施“三进三退”（退出散养、退出庭院、退出村庄，进入规模场、进入合作社、进入市场循环），农村开始大量的拆迁、撤并。在这种背景下，再用农村形态的乡镇卫生院标准衡量基层医疗卫生服务体系已然不合适，也不利于医疗卫生服务发展。

社区医院建设是强基层、推进分级诊疗的实质性举措。新一轮医改10年来，强基层是重点，基层强起来需要理念统一，形成共识，加强体系建设，提供制度保障，这么多工作的抓手就是社区医院建设，社区医院不只是多了块牌子，而是通过提高基层医疗服务能力，满足老百姓的需求。

过去，县级以下医疗卫生机构都被视为基层，基层医疗卫生服务体系主要由乡镇卫生院和村卫生室组成。但是，农村撤并以后，昆山一些乡镇总人口近20万，中心城区甚至达到了100多万人，而且，老百姓对基层医疗卫生服务的需求也越来越高，因此，乡镇卫生院需要负责体量很大的区域的医疗卫生重任。如果让“小马拉大车”，编制等资源配置还是按照传统的基层概念加以配备，基层医疗机构保障人民健康的工作必然捉襟见肘。因此，昆山提出，在现代城市形态中，医疗卫生服务生态应当合理分工，基层医疗卫生服务体系必须从农村形态向现代城市形态转型，满足社会发展的需要。

为此，昆山采取了一系列措施来适应时代的变化，社区医院建设就是其中之一。首先，我们突出县级公立医院作为临床中心的主导地位，昆山市第一人民医院和市中医院都在争创三级甲等医院，成为昆山市东部、西部的医疗中心，支撑全市医疗。其次，实施区域医疗机构提档升级，区镇医疗机构按照二级医院标准建设，打造区域医疗中心。同时，大力推进专科医疗机构建设，构筑综合医院、专科医院、接续性机构、社区卫生服务机构共同组成体系。并且，全方位推进基层体制机制综合改革，打造适应新形势的基层医疗卫生服务体系。

不是多挂一块牌子是强基层的抓手

2017年，昆山开始推进社区医院建设，当时，很多人对社区医院的概念还不太了解，不明白增挂社区医院牌子的意义是什么。昆山的做法是，社区医院建设是强基层的重要抓手，结合基层体制机制综合改革，促进基层发展。首先是，机构保障，通过昆山社区卫生服务体制改革，撤销了11家区镇预防保健所，成立14家独立法人建制中心和1家挂牌中心，形成“14+1”的社区卫生服务体系新格局，这些中心按照区域和人口划分版块，实行公益一类财政保障、公益二类绩效管理，提高绩效灵活性，调动积极性。其次，发展保障，基层医疗卫生必须强调技术、功能、能力提升、“互联网+医疗”、专科支撑等，同时，突出人才队伍建设，为人才提供发展空间，尤其是强化基层卫生骨干人员队伍建设。而且强调管理强卫，实现卫生治理现代化，落实发展保障。同时，强化政策保障。

社区医院建设是强基层、推进分级诊疗的实质性举措。新一轮医改10年来，强基层是重点，基层强起来需要理念统一，形成共识，加强体系建设，提供制度保障，这么多工作的抓手就是社区医院建设，社区医院不只是多了块牌子，而是通过提高基层医疗服务能力，满足老百姓的需求。这不仅因为医改非常复杂，卫生规律决定了改革必须走这条路；还因为改变过去基层卫生服务就是低水平广覆盖的理念，迈向高质量发展的新阶段，其根本途径就是社区医院建设这样的供给侧结构性改革；同时，社区医院建设是应对老龄化的需要，让越来越多的老人就近就医；此外，这是实现有限资源最大化合理配置、维护基本医疗公益性的必然要求；最后，有助于引导老百姓就医的心理预期，建立良好的就医秩序，提高群众健康获得感和基层医疗服务人员获得感。

目前，国家层面已经开始推行社区医院建设，国家方案使这项工作将成为一种态势，具有强烈的导向性。但社区医院建设“小荷才露尖尖角”，不能急于求成，必须根据实际情况，注重背景建设，例如，昆山市蓬朗社区卫生服务中心之所以社区医院建设的好，是因为它是由原来的乡镇卫生院转型而来，基层医务人员相对较为充足，各种条件具备。

因此，社区医院建设必须有个过程。首先要形成共识，才能星火燎原。其次，要在基层搭建人才可持续发展的平台，实现家庭医生制度的重大突破。同时，行政体制机制改革必须同步跟上，使国家改革在基层真正见实效，避免两张皮。除此之外，“三医联动”也得提供保障，让社区医院明确往哪里上转患者，如何上转患者。还有基层的财政投入保障和绩效考核机制，既要体现政府公益性，保证区域公共卫生安全和安全管控，又要调动医务人员积极性。总之，社区医院建设必须咬定青山不放松，直面利益调整，条件成熟一个推一个。避免泡沫，不急于求成，明确各级医疗机构功能定位，实现各层级医疗服务同质化，通过错位发展，避免恶性竞争。