肿瘤内科中心静脉置管3859例护理总结及体会

孙雪琴 何续逊 蔡茂怀 夏月琴 李云红 杨荣 严文跃

中心静脉置管术（central venous catheterization，CVC）为常用深静脉置管中的一种，其中，经锁骨下中心静脉置管术（subclavian central venous catheter，SCVC）在肿瘤内科用途甚广并具有诸多优势［1］，但操作有一定难度，技术要求较高，故对其并发症的防控及其护理不容忽视，且要求越来越高。兹将SCVC 3 859例的全程护理配合及体会报告如下。

资料与方法

一、临床资料

纳入盐城市第二人民医院（盐城市肿瘤医院）肿瘤内科八病区2000年7月至2013年7月经SCVC的3 859例住院患者。其中，男性2 320例，女性1 539例；中位年龄58岁（14～88岁）。病种依次有肺癌、食管癌、胃癌、乳腺癌、贲门癌、结直肠癌、恶性淋巴瘤、宫颈癌、卵巢癌、鼻咽癌等51种中晚期癌症。

二、材料

（1）一次性中心静脉置管包：先后使用广州佛山医疗设备有限公司、北京天地和协科技有限公司、中美合资珠海福尼亚医疗设备有限公司产品。（2）消毒液：碘伏和/或葡萄糖酸氯己定皮肤消毒液（含葡萄糖酸氯己定1.8%～2.2%、乙醇63%～72%）。（3）局麻药物：利多卡因。（4）抗凝液：0.9%氯化钠注射液250 mL＋肝素钠12 500 u。

三、置管方法

所有患者均为经锁骨下穿刺方式CVC。首选右侧锁骨下穿刺，右侧不顺利者改经左侧锁骨下穿刺。操作方法除符合《临床技术操作规范·肿瘤学分册》［2］原则外，笔者对具体操作技术及细节做了部分改进［3］。

四、护理措施

（一）术前护理

（1）术前协助医生沟通相关事宜：解释SCVC的临床用途及其价值，可能发生的并发症及其可防可控性；（2）操作室的净化（紫外线空气消毒1～2次/d）；（3）操作室的室温调控（随气候冷暖适当调控）；（4）相关器材准备；（5）协助摆正患者体位。

（二）术中配合

（1）消毒液的提供：以5 mL注射器抽取消毒液注入导管包的容器内，由医生用消毒刷消毒；（2）局麻药的提供；（3）抗凝液的提供：以20 mL注射器抽取注入导管包的容器内。

（三）术后护理

（1）向患者交代术后注意事项；（2）固定人员每日观察并记载局部及全身异常情况；（3）留置时间一周以内者若无感染迹象则不予换药；对于超过一周存在感染迹象的患者，使用3M医用透明敷贴，每周换药一次；（4）出汗多或敷贴松动翻卷者随时换药；（5）有局部感染迹象者，先加强局部消毒换药后改用溃疡透明贴或用医用纱布覆盖；若仍不能控制则拔管；（6）不明原因畏寒、发热疑为导管感染或可疑血液感染即拔管，导管尖端和抽血送培养，并加用抗生素。

五、统计学分析方法

采用SPSS21.0统计学软件进行分析，计数资料以百分数（%）表示，计数资料采用χ2检验或Fisher精确概率法，两两比较采用Bonferroni法控制Ⅰ型错误，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、置管成功率及部位

共穿刺3 888例，置管成功3 859例（99.25%），其中右侧3 643例（94.40%）、左侧216例（5.60%）。置入单腔导管3 457例、双腔导管402例。

二、感染性并发症

（一）感染的构成及季节分布

全组3 859例中发生感染共89例（2.31%），其构成包括：局部感染、血液感染、可疑血液感染、局部合并血液感染。其中，以局部感染为主，占全组感染的73.03%（65/89），局部感染的发生率显著高于其他三种类型，其差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。感染发生率存在季节性差异：以第3季度最高为42例（4.2%），显著高于第1、2、4季度，差异有统计学意义，其P值分别为0.022、＜0.001、0.001。全组感染的构成及季节分布特点见表1。

（二）感染与消毒液关系

碘伏和葡萄糖酸氯己定（洗必泰）两组标准消毒液感染率比较：2010年1月5日至2011年9月9日使用碘伏消毒597例，2011年9月10日至2013年5月2日使用洗必泰消毒582例。两组并发感染共23例，均发生于碘伏组。碘伏组感染率（3.85%）显著高于洗必泰组（P＜0.001）。其中第1、3季度差异有统计学意义（P值分别为0.030、0.002），而第2、4季度差异并无统计学意义（P值分别为0.143、0.372），见表2。

表1 3 859例患者中导管相关性感染的构成及季节分布［例（%）］

表2 两组标准消毒液感染率比较［例（%）］

三、机械性并发症

（1）穿刺损伤性119例（3.08%）：误刺锁骨下动脉48例（1.24%），同侧颈肩部或耳后酸胀不适或疼痛共25例（0.65%），误刺淋巴管（术后局部渗出淋巴液）6例（0.16%），气胸9例（0.23%），局部渗血21例（0.54%），局部疼痛10例（0.26%）。（2）导管异位44例（1.14%）：颈内静脉39例（1.01%）、颈外静脉4例（0.10%）、颈前静脉1例（0.03%）。（3）导管不畅性53例（1.37%）：点滴不畅50例（1.30%），导管阻塞3例（0.08%）。（4）固定不牢性84例（2.18%）：导管滑脱81例（2.10%），导管内移3例（0.08%）。（5）其他：血液反流至导管内20例（0.52%），拔管困难、拔管时出血各1例（0.03%）。

四、过敏性并发症

CVC相关过敏并发症均为贴透明敷贴者局部皮肤过敏，其表现为局部皮肤红色丘疹伴瘙痒感，主要为体质过敏者，总体发生率较低，共23例（0.60%）。

五、并发症转归

所有并发症均经及时相应处理而愈，无并发症相关性死亡病例。具体处理方法如下：局部感染者，加强局部换药，根据感染程度，每日一次或隔日一次；血液感染或/及可疑血液感染者，加强局部换药，同时静脉使用抗生素；效果欠佳者，及时拔除导管，将导管尖端及患者外周血进行细菌培养，并继续使用抗生素至感染控制；透明敷贴过敏者改用抗过敏敷贴，加强换药，并使用口服抗过敏药处理；机械并发症根据具体情况相应处理，详见讨论部分。

讨 论

CVC在肿瘤内科用途甚广，其价值不仅可避免化疗药物对外周静脉的刺激和用于持续静脉输注（CIV）化疗，而且可满足肿瘤内科治疗的多种特殊需求，为该科不可替代的必备技术［1，4-5］。因而对其护理配合及并发症的防控尤为重要。

感染性并发症的因素分析及护理体会：CVC的导管相关性感染（catheter-related infection，CRI）的发生率及其危险因素报道甚多，且国内外报道的结果相差较大，较早大宗并权威性报道其总体状况多为5%～26%［6-7］，近年国内肿瘤科报道导管相关性感染多为7.14%～14.00%［8-10］。其差异可能与很多因素有一定关系，诸如：患者年龄及其体能状况、基础疾病及合并症、操作场所及其净化程度、操作技能及其无菌性程度、消毒液的选择及其使用方法、置管部位、导管类型、留置时间、固定方式、观察时间及其样本量等。笔者曾对2 102例经SCVC发生感染46例（2.19%）的因素总结分析发现［11］：与性别无关（P＞0.05）；常见肿瘤患者中食管癌、胃癌、贲门癌及原发灶不明转移癌感染机率高于其他肿瘤患者（P＜0.05）；与操作场所关系不明显（P＞0.05）；与操作顺利程度显著相关，不顺利者的感染率高于顺利者（P＜0.05）；与置管部位（右或左侧）和导管类型（单腔或双腔）均无关（P＞0.05）；与留置时间有关，≤10 d者的感染率低于＞10 d以上者（P＜0.05）；另与敷贴过敏有关，有过敏者的感染率高于无过敏者（P＜0.05）。本组资料历时10年以上经历了每年不同季节的观察且样本量高达3 859例，结果显示感染的发生第3季度显著高于第1、2、4季度，其差异有统计学意义。同时显示以局部感染为主，显著高于血液、可疑血液及局部合并血液感染，其差异有统计学意义（P＜0.001）。另外，还显示碘伏和洗必泰两种标准消毒液中，后者的感染率远低于前者（P＜0.001）。本组长时间大样本的导管相关性感染率为2.31%，远低于国内外报道，其经验及体会：①加强易感人群的防控：在肿瘤内科对年老体弱、晚期癌症尤其是上消化道肿瘤患者、多程化疗曾并发过白细胞下降者和合并糖尿病者、体虚多汗者、恶病质者及同步放化疗者应主动干预重点防范；②净化操作室：尽量在治疗室操作，室内紫外线消毒1～2次/d；③选择最佳消毒液及消毒方式：以首选洗必泰消毒和术后护理为优［12-13］。穿刺部位消毒不应习惯性地使用棉签消毒，因为棉签消毒范围直径＞5 cm时既不十分可靠也不方便，应使用注射器抽吸消毒液注入导管包容器内，由操作者用专用消毒刷顺时针和逆时针方向交替消毒为可靠；④提高操作技能，尽量缩短暴露时间：如多次穿刺不成功以更换操作者为宜，如仍不成功不必勉强，以改经颈静脉CVC或经外周静脉CVC（PICC）替代和补救［1］；⑤酌情选用合适的固定方式：绝大多数情况下不必缝合，首选透明敷贴为优［3，14-15］，既便于术后观察局部情况，又不必因缝合而使用导管固定夹，避免了因使用导管固定夹而有利于细菌隐藏的危险；⑥尽量缩短导管留置时间：尽管经SCVC也可长期保留，但出院时和非必须时尽量拔除为稳妥；⑦加强术后观察及其护理：落实护士每日观察并记载局部及全身异常情况，若无感染迹象透明敷贴仅需每周换药1次；若有渗液、多汗、敷贴松动翻卷等及时换药，并缩短为1～3 d换药1次；若有局部感染迹象则及时酌情加强换药并改用透明溃疡贴为佳；对透明敷贴过敏者，应及时采用抗过敏治疗和换药，并改用抗过敏敷贴。对于局部感染超过3 d仍不能控制者，和可疑血液感染者及时拔管为妥，并将导管尖端及血液送检，如伴有发热者不必等待标本培养结果，应及时经验性静脉使用抗生素以免延误治疗而致严重后果。对于仍需导管者可从另一侧重新置管，而不能在原部位更换导管；⑧7～9月份为感染防控的重点时段。

本组资料显示经SCVC的机械性并发症种类虽多，但每种的发生率较低且不严重。经SCVC的操作有一定技术难度，要求较高，其机械性并发症的防控主要取决于操作者，护理配合远不如感染性并发症重要，但也不容忽视。原因分析及护理体会：①穿刺损伤性并发症：纯属操作手法不当所致，故其防控只能依靠操作者提高穿刺操作技能；②导管异位：患者血管变异为主要原因，其次导丝插入手法不当也可为因素之一。当术中插入导丝时如患者同侧颈部或耳后有异常感觉时提示导丝误入了颈静脉内，应尽量调节重新插入，也许能调节至靶血管（上腔静脉）内；③导管不畅性并发症：穿刺点及其导管紧贴锁骨下，导管一定程度受压，和术后抗凝液的冲管及封管不力，或患者高凝状态均可能为诱发因素。故术后每次输液尤其是高粘稠度的药物后抗凝液要充分地冲洗导管，和每日常规抗凝液的有效封管护理尤为重要；④固定不牢性并发症：最多为导管滑脱，多为多汗者敷贴松动翻卷而致，及术中扩张管使用过度也为因素之一。及时降低室温避免出汗，及时发现并及时更换敷贴重新固定等护理方可减少或避免；⑤血液反流至导管内：多为导管异位所致，以及中心静脉压过高者。其术后护理主要为及时抗凝液冲洗及正压封管。对于经SCVC多种机械性并发症，笔者曾进行过分析及防控措施的探讨［15］，仍值得参考和借鉴。

经SCVC为深静脉置管中的一种，该方式有很多优点，但操作有一定的难度，尽管本组成功率高，但偶有不顺利甚至不成功者，故肿瘤专科护士应熟练掌握其他三种深静脉置管技术，当经SCVC失败时及时配合改用PICC或经颈静脉CVC替代或补救，当患者伴有上腔静脉综合征时以股静脉置管取代最佳，方可确保特殊情况下肿瘤患者给药的畅通及多种常规和特殊需求［1］。