冠脉再通膏治疗冠脉临界病变痰瘀互阻型患者61例临床观察❋

杨晓正，马燕楠，张军鹏

(郑州市中医院，郑州 450000)

冠状动脉临界病变是指通过冠状动脉造影检查，由直径法测定狭窄程度在50%～70%的冠状动脉病变。根据冠状动脉病变直径狭窄的程度决定是否需要行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)[1]，即使未达到介入标准，在疾病早期动脉血管暂未达到严重狭窄和堵塞，但并不代表斑块的稳定性，58%的ST段抬高型心肌梗死患者发病前冠脉造影为临界病变[2]，并不严重的冠脉狭窄斑块破裂或溃疡与潜在的心血管事件发生风险存在相关性[3-4]。研究发现，约60%的心肌梗死患者是由临界冠脉病变患者发展演变而来。若对临界病变积极治疗，可减少心绞痛、心肌梗死或猝死的风险甚至逆转斑块，控制冠心病的进展。依据中医“邪去正安”的理论，在张仲景栝楼薤白半夏汤祛浊豁痰的基础上，辅以活血祛瘀、息风、解毒、通络之法，制成我院院内制剂冠脉再通膏[5]。前期研究表明，冠脉再通膏对改善冠脉临界病变疗效显著。为进一步评价其疗效，我们对61例冠脉临界病变痰瘀互结型患者治疗前后的心绞痛、中医证候疗效、心电图、血脂、肝功能、肾功能等指标进行了临床观察和评价。

1 临床资料

1.1 诊断标准

1.1.1 冠脉造影临界病变诊断标准 参照《冠状动脉造影与临床》(第3版)[6]中的诊断标准，是指冠状动脉造影直径法测定狭窄程度50%～70%的病变。

1.1.2 血管内超声(IVUS)诊断标准 参照《冠状动脉造影与临床》(第3版)[6]制定，血管内超声(IVUS)检查狭窄50%～70%，最小管腔面积≥4.0 mm2，斑块成分为不稳定斑块(斑块内坏死组织成分均>10%)。

1.1.3 中医诊断标准和辨证标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]和2008年《中医内科常见病诊疗指南·中医病证部分》[8]中冠心病心绞痛和胸痹心痛痰阻心脉、心血瘀阻诊断标准。主症：胸闷、胸痛时作时止，部位在心前区、胸骨后或后背，或疼痛引至肩背内臂。次症：身重困倦，脘痞纳呆，口黏恶心，咯吐痰涎，唇舌紫暗，舌有瘀斑，苔薄或白腻或白滑，脉涩或结代或滑。只要符合上述主症之一兼次症2项即可诊断。

1.2 纳入标准

符合上述西医诊断标准和中医诊断辨证标准；18≤年龄≤80岁；愿意接受随访评价；签署知情同意书，被调查者自愿参与本调查。

1.3 排除标准

合并严重瓣膜疾病、心包疾病、心肌病、先天性心脏病、急性心肌梗死(4周内)、心源性休克、急性心肌炎、严重心律失常伴有血流动力学改变；合并肺心病、急慢性肺栓塞引起的肺动脉高压、近半年内脑卒中者；合并严重的肝功能不全(肝功能指标值>正常值2倍)、肾功能不全(Ccr>20%，Scr>3 mg/dl或>265 μmol/L)、血液系统等原发病，恶性肿瘤、糖尿病合并严重并发症、甲亢、甲减等严重内分泌疾病；目前并发感染发热；血象升高，白细胞计数>10×109/L，中性粒细胞>85%；胸片提示有片状阴影，三者之一；妊娠或哺乳期妇女；精神病、传染病患者；对造影剂及相关药物过敏患者；近2个月内参加其他研究者。

1.4 脱落标准

纳入病例发生严重不良事件、严重并发症或特殊生理变化，不宜继续接受试验，试验中途自行退出或未完成整个疗程而影响疗效或安全性判断的病例，以及合并使用本试验所不容许合并使用的药物者，均应视为脱落；试验中出现症状迅速恶化或严重不良事件、严重并发症以及非疗效性原因不能坚持治疗且主动提出退出者。

1.5 一般资料

选取2015年8月至2017年7月郑州市中医院心内科住院治疗的61例患者，采用随机数字表法分为观察组31和对照组30例。观察组中男18例，女13例；平均年龄(58.83±8.49)岁；有吸烟史者22例，长期饮酒史8例；冠心病病史0.4～10年，平均病史(4.57±3.10)年；合并高血压26例，合并2型糖尿病14例，合并血脂异常28例；心绞痛分级采用CCS心绞痛分级[9]，Ⅰ级3例，Ⅱ级13例，Ⅲ级11例，Ⅳ级4例。对照组中男16例，女14例；平均年龄(59.07±8.72)岁；有吸烟史者20例，长期饮酒史6例；冠心病病史0.6～11年，平均病史(4.25±3.74)年；合并高血压22例，合并2型糖尿病16例，合并血脂异常25例；心绞痛分级，Ⅰ级3例，Ⅱ级12例，Ⅲ级12例，Ⅳ级3例。2组患者在性别、年龄、吸烟史、长期饮酒史、病史时间、合并高血压、2型糖尿病、血脂异常及心绞痛分级方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 方法

2.1 治疗方法

2组患者均给予冠心病西药规范化治疗方案：阿司匹林肠溶片(拜阿斯匹灵，国药准字J20080078，拜耳医药保健有限公司)100 mg，每天1次；阿托伐他汀钙片(立普妥，国药准字H20051408、辉瑞制药有限公司)20 mg，每天1次睡前服；琥珀酸美托乐尔缓释片(倍他乐克，国药准字J20100098，阿斯利康制药有限公司)23.75 mg，每天1次(心率<60次者停用)；培哚普利片(雅施达，国药准字H20034053，施维雅(天津)制药有限公司)4 mg，每天1次(血压偏低者停用)。合并高血压、2型糖尿病及其他疾病者可按照医嘱服用降压、降糖及其他药物。

观察组在西药规范化治疗基础上再给予冠脉再通膏：栝楼、半夏、薤白、陈皮、砂仁、香附、茯苓、厚朴、枳实、枳壳、丹参、郁金、三七、桂枝、山楂、绞股蓝、党参、檀香、全蝎、竹茹，加用木糖醇等辅料制成煎膏剂，PVC真空包装，每袋20 g，以上药物均取自并制作于郑州市中医院中药房，每次20 g，加温水溶服，每日2次。

对照组在西药规范化治疗基础上再给予丹蒌片(0.3 g/片，主要成分由栝楼皮、薤白、葛根、川芎、丹参、赤芍、泽泻、黄芪、郁金、骨碎补组成，吉林康乃尔药业，国药准字Z20050244)，每次5片，每日3次，2组疗程均为6个月。

2.2 观察指标及方法

2.2.1 治疗前后心绞痛、心电图、证候疗效

2.2.2 治疗前后血管内超声指标 狭窄程度和最小管腔面积测定：所有病例治疗前后各做1次IVUS检测。测量同一患者某一相同血管段治疗前后的病变，观察治疗前后狭窄程度的变化；测量同一患者治疗前后相同血管段的最小管腔面积，观察治疗前后的变化。斑块性质测定：所有病例治疗前后各做1次血管内超声——虚拟组织成像，测量同一患者治疗前后相同血管段的斑块性质，对比治疗前后的变化。

2.2.3 血脂、肝功能、肾功能 治疗前及治疗后空腹12 h后，于次日早晨8点抽取静脉血检测血脂包括总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白(LDL-C)、高密度脂蛋白(HDL-C)、谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰氨基转移酶(GGT)、尿素(BUN)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)。

2.3 疗效判定标准

2.3.1 心绞痛、心电图疗效标准 参照1979 年全国中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会中冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准[10]。显效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少>80%，心绞痛分级改善2 级，或静息心电图正常；有效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少50%～80%，心绞痛分级改善1 级，或静息心电图ST 段回升≥0.05 mv；无效：心绞痛发作次数或硝酸甘油用量减少<50%，心绞痛分级不变或恶化，静息心电图无改善；加重：心绞痛发作次数、持续时间、程度均有所加重，或静息心电图ST段较前降低0.05mv以上。

2.3.2 血管内超声指标疗效判定标准 有效：2组比较狭窄程度减少5%，最小管腔面积增加10%，斑块中不稳定成分减少10%；无效：治疗前后对比狭窄程度、最小管腔面积、斑块中不稳定成分均未达到有效标准；加重：治疗前后狭窄程度、最小管腔面积、斑块中不稳定成分均有所加重。

2.3.3 中医证候疗效标准 观察2组患者治疗前后的证候积分，参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[7]中的计分方法。显效：症状消失或积分降低≥2/3；有效：积分降低大于等于1/3，但<2/3；无效：症状加重或积分降低<1/3。

2.4 统计学方法

3 结果

3.1 2组患者心绞痛疗效比较

表1显示，观察组31例总有效率90.32%，对照组30例中总有效率50.00%。经Ridit分析，2组比较差异有统计学意义(u=2.622，P<0.05)，观察组优于对照组。

表1 观察组与对照组心绞痛疗效比较

注：与观察组比较:△P<0.05

3.2 2组患者心电图疗效比较

表2显示，观察组31例中总有效率87.10%，对照组30例中总有效率40.00%。经Ridit分析，2组比较差异有统计学意义(u=3.142，P<0.05)，观察组明显优于对照组。

表2 观察组与对照组心电图疗效比较

注：与观察组比较:△P<0.05

3.3 2组患者血管内超声疗效比较

表3显示，观察组31例中总有效率50%。治疗后血管内超声指标均明显下降，观察组狭窄程度、最小管腔面积及斑块性质改变明显优于对照组(P<0.05)。

表3 观察组与对照组血管内超声疗效比较

注：与观察组比较:△P<0.05

3.4 2组患者中医证候疗效比较

表4显示，观察组31例中总有效率56.67%。2组中医症状均明显改善，经Ridit分析，2组比较差异有统计学意义(u=2.34，P<0.05)，观察组优于对照组。

表4 观察组与对照组中医证候疗效比较

注：与观察组比较:△P<0.05

3.5 2组患者治疗前后血脂水平比较

表5显示，观察组和对照组患者治疗后与治疗前比较，TC、TG、LDL-C水平均降低，HDL-C升高，差异有统计学意义(P<0.05)。治疗后观察组和治疗后对照组TC、TG、LDL-C、HDL-C比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表5 2组患者治疗前后血脂水平比较

注：与本组治疗前比较：*P<0.05

3.6 2组患者治疗前后肝肾功能水平比较

表6显示，观察组和对照组患者治疗后与治疗前比较，ALT、AST、ALP、GGT、BUN、Cr、UA水平无显著变化，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后观察组和对照组上述指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表6 2组患者治疗前后肝、肾功能比较

4 讨论

随着冠状动脉造影检查和冠脉CTA等多种检查手段在临床中的广泛应用，冠脉临界病变患者的检出率较高。对比冠状动脉造影，IVUS对冠脉重度狭窄的患者具有更高的检查率，可以评价斑块的组成、形状、性质[11]。冠脉临界病变作为冠心病进展的一个特殊阶段，积极开展中西医药物治疗，尽早改变斑块性质、延缓斑块的进展甚至逆转斑块，防止冠状动脉狭窄的进一步加重，对预防急性心血管事件的发生具有重要意义。目前中医药治疗冠心病有较好疗效。本病属于中医学“胸痹”“胸痹心痛”范畴，其病机表现为虚实两方面，痰浊痹阻、血瘀阻滞为本病的关键。《古今医鉴》云：“心痹痛者……素有顽疾瘀血。”曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中云：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不唯痰，且有瘀血，交阻膈间。”因此，本病与痰瘀密切相关，痰浊不仅作为起因又可因痰致瘀，瘀血为痰浊发展的病理产物，瘀阻脉络、痰瘀互结共同致病，故祛浊豁痰、活血祛瘀为冠脉临界病变的治疗原则。

冠脉再通膏方在栝楼薤白半夏汤的基础上，加用陈皮、砂仁、茯苓、厚朴、枳实、丹参、郁金、三七、桂枝、山楂、绞股蓝、党参、檀香、全蝎、竹茹，以上药物加水煎煮2遍，滤过、浓缩加木糖醇制成煎膏剂，PVC真空包装，每袋20 g，每日2次口服，每次1袋(1 g煎膏相当于2.5 g中药饮片)。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》云：“胸痹不得卧，心痛彻背者，栝楼薤白半夏汤主之。”栝楼、薤白开胸涤痰散结，脾为生痰之源，故加党参、茯苓、砂仁、陈皮健脾助运、化痰除湿，脾胃运化旺盛则痰浊不生；枳实可消痞除满，厚朴可宽胸下气，二药合用可荡涤积痰；痰结则血脉瘀滞不通，痰瘀为冠脉临界病变的主要证素，故给予丹参、郁金、三七等活血化瘀；全蝎攻毒散结，通络止痛，可透邪毒外出于心之脉络，又能息风止痉，使邪风走窜之性得以安稳；竹茹既可宁心除烦又可散痰化结；绞股蓝既能益气健脾化痰又能清热解毒，现代药理研究发现其调脂效果明显；檀香理气，为缓解心腹疼痛之要药，诸药合用具有豁痰泄浊、化瘀解毒、息风通络之功。全方标本兼治，健运脾胃，调畅气血，濡养心络，使正盛邪衰、痰瘀风毒诸邪安而不动；再加以豁痰祛瘀、通络祛风、攻毒散结之品，使邪祛正安，脉络通畅。

本研究在西医西药的基础上，发挥中医整体观念，通过冠脉再通膏对冠脉临界病变患者进行治疗，结合血管内超声、心绞痛、心电图、中医证候的疗效判定作为评价标准，客观评价冠脉再通膏对冠脉临界病变的疗效。本研究结果表明，与常用的化痰、活血化瘀中成药丹蒌片比较，冠脉再通膏能够改善冠脉临界病变患者心绞痛症状，经过IVUS检查对比用药前后狭窄程度和最小管腔面积及斑块性质，具有明显疗效。本研究治疗及跟踪时间短，未能评估该药对冠脉临界病变治疗的远期预后，同时所选样本量均来自于本院心内科，样本量不够大，需要进一步的深入研究。