腰椎退行性病变行TLIF术后融合器下沉情况及影响因素Logistic回归分析

沈鲲，李杰，程劲

（成都市核工业416医院骨科，四川 成都 610065）

经椎间孔腰椎椎间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是治疗腰椎退行性疾病的经典术式，具有创伤轻、出血量低、术后恢复快、并发症率少等众多优势，能保留大部分椎体后柱结构，利于脊柱稳定性的维持[1]。但随着TLIF手术病例的增多，术后融合器下沉受到脊柱外科学者的逐渐重视。流行病学调查显示，TLIF术后融合器下沉率为15.43%～32.12%，其原因可包括椎间隙撑开高度、融合器位置、材料等，但国内相关研究较为缺乏[2]。本研究现纳入本科于2014年2月～2016年4月收治的144例TLIF手术患者资料，研究TLIF术后融合器下沉的相关因素，为提高手术融合效果提供理论依据，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：（1）腰椎间盘突出症、腰椎滑脱症等腰椎退行性病变均经影像学检查确诊且存在责任椎间隙失稳；（2）保守治疗无效，患者自愿进行手术治疗；（3）单节段病变，无手术史、严重外伤史；（4）未合并脊柱肿瘤、结核；（5）随访2年以上，病历资料完整。排除标准：（1）责任椎间隙压缩超过50%或存在严重后凸畸形；（2）合并严重心、肺功能障碍；（3）多节段病变；（4）随访期死亡、出现脊柱外伤及再次手术者。纳入2014年2月～2016年4月于我院行经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）的144例腰椎退行性病变患者，排除以下人群：责任椎间隙压缩超过50%或存在严重后凸畸形，以及多节段病变、合并脊柱肿瘤或结核等人群。所有患者术后随访24～48个月，平均（30.21±4.23）个月，将术后责任椎间隙高度丢失≥2 mm定义为融合器下沉[3]，设为下沉组，共40例；＜2 mm设为正常组，共104例。

1.2 危险因素调查

术后1、6、12个月以及末次随访时入院复查，观察较术后即刻椎间隙高度变化，将术后责任椎间隙高度丢失≥2 mm定义为融合器下沉。调查两组术前、术后的椎间隙高度和节段性前凸角、责任椎间隙、合并骨质疏松、年龄、性别、疾病类型、手术时间、出血量、融合器高度、长度等相关资料。组间先行单因素分析，差异有统计学意义者再进行多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学分析

采用SPSS 22.00统计学软件，计数资料以百分率“%”形式录入，单因素分析用χ2检验，计量资料采用表示，单因素分析用t检验；多因素分析采用Logistic回归模型进行处理，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

144例患者TLIF术后融合器下沉40例，下沉率27.78%。单因素分析显示，两组术前和术后椎间隙高度、术后节段性前凸角、责任椎间隙、合并骨质疏松、年龄、性别等资料的差异具有统计学意义（P＜0.05）；疾病类型、术前节段性前凸角、手术时间、出血量、融合器高度、长度等差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。多因素Logistic回归分析显示，术前椎间隙高度（OR=2.452）、术后椎间隙高度（OR=2.498）、术后节段性前凸角（OR=2.611）、责任椎间隙L5/S1（OR=2.351）、合并骨质疏松（OR=2.176）等项目，均是腰椎退行性变行TLIF术后融合器下沉的独立危险因素，见表2。

表1 TLIF术后融合器下沉单因素分析

表2 TLIF术后融合器下沉多因素分析

3 讨论

关于融合器下沉现存在两种主要观点，有学者认为其为融合术后普遍的影像学表现，是融合器-终板界面宿主骨与移植骨缓慢、长期的融合过程，大多属于正常表现，轻微融合器下沉正常且无典型临床表现[4]。但随着病例基数的增加，多数学者认为融合器下沉距离过大可引起椎间隙塌陷，再次出现神经压迫，出现腰痛、下肢麻木等症状[5]。

TLIF术后融合器下沉的影像学标准尚未统一，多数学者定义为责任椎间隙高度丢失≥2 mm。本研究144例腰椎退行性病变患者TLIF术后融合器下沉40例，下沉率27.78%，与既往报道的15.43%～32.12%结果相一致。关于TLIF术后融合器下沉的危险因素报道众多，EKurt等[6]认为椎间隙过度撑开是融合器下沉的主要原因，与本研究术后椎间隙高度（OR=2.498）是融合器下沉的独立危险因素相一致。PEEK融合器高度主要为8、10、12 mm，而下沉组患者术后椎间隙高度为（13.23±1.20）mm，较最高高度12 mm的融合器明显偏高，表明椎间隙存在过度撑开情况。术前椎间隙高度较高者，解剖基础上可认为腰椎前椎间盘高度较后椎间盘高度更高，而始于后方植入融合器较为困难，椎间融合器植入时后方椎体终板应力更大，容易出现后方椎体终板损伤情况，进而增加融合器下沉风险[7]。术后节段性前凸角过大是主要因为加压时生物力学不平衡，这既与椎间隙撑开程度有关，也与自身椎体解剖学差异有一定联系，而术后节段性前凸角过大造成融合器下沉，主要与椎间隙前方撑开过度或压缩不足有关[8]。

关于骨密度对TLIF术融合效果的报道目前存在一定争议，有学者将合并严重骨质疏松者作为TLIF术的禁忌证之一，本研究病例中，由于腰椎失稳较为严重，部分轻度骨质疏松者也进行了手术治疗。其对TLIF术后融合器的影响主要表现为两个方面。SMassironi等[9]认为，低骨密度降低了终板负荷，从而增加融合器下沉风险；曹华等[10]则认为，合并骨质疏松者临近节段退变风险增加，影响融合器与终板界面的融合效果。关于不同节段对TLIF术后融合器下沉的报道也不尽相同，有报道认为L4-5较L3-4节段融合器植入更难，融合器下沉率更高，其原因为为防止神经受压，植入融合器位置相对较前[11]。本研究责任椎间隙L5-S1为TLIF术后融合器下沉的独立危险因素，可能与该节段腰椎压缩负荷承受更大有关。关于不同节段对TLIF术后融合器下沉的影响还待进一步深入研究。

综上所述，腰椎退行性病变TLIF术后融合器下沉率较高，前、术后椎间隙高度、术后节段性前凸角、责任椎间隙、合并骨质疏松均为其独立危险因素。