美军战术战伤救治指南更新进展

郭 栋，黎檀实，潘 菲，鱼 敏

战术战伤救治（tactical combat casualty care，TCCC）是近年来各国军事医学研究的热点，是指伤员到达救治机构前的战术环境中的一系列救治措施[1]。与平时急救工作有着本质不同，TCCC 指南强调以证据为基础，集最佳救治策略、战场经验教训、前沿研究项目和医学文献回顾为一体，是为战场使用而定制的基于实战实践及循证医学的院前战创伤急救指南[2]。历经十余年战争实践，TCCC 理论与指南得以不断更新和发展，并成为美军及部分北约国家军队一线战伤急救的新标准。笔者对近20 年TCCC 指南的更新进展作一梳理，以供借鉴参考。

1 TCCC 概述

TCCC 理念的形成最早源自美军对越战中战场救治教训的回顾反思。20 世纪70 年代，美军海军上校Maughon[3]研究发现，越战中有高达7.4%的战地死亡来自四肢出血，相当于有3 400 多名士兵由于肢体失血死亡，这一数据显示出战场救治存在的问题不足，战时伤员急救与平时院前急救工作有着本质不同，自此美军认为有必要建立一套战术环境下战伤救治的基本原则和技术方法。1993 年美海军特种作战部队启动TCCC项目，1996 年美海军上校军医巴特勒在《军事医学》杂志上发表具有理论鼻祖意义的文章《特种作战的战术战伤救治》[1]。1999 年TCCC 指南列入美国《院前创伤生命支持手册》第四版。2001 年美军成立战术战伤救治委员会（Committee on Tactical Combat Casualty Care，CoTCCC），负责编写TCCC 指南并定期更新。2008 年，由于TCCC 在伊拉克和阿富汗战场的应用和影响越来越大，CoTCCC 进行了重组，从海军直接归至国防部下属的国防卫生理事会，由负责卫生事务的国防部长助理领导。2011-02，除了美军，英国、加拿大、新西兰等国家军队也将TCCC 指南作为战场急救培训的标准内容[4]。2013 年，CoTCCC 再次归属到联合创伤系统。2018-08，美军发布最新版《战术战伤救治指南》。

2 TCCC 指南更新修订机制

自2001 年开始，美军设立CoTCCC，其成员包括陆海空三军的战斗卫生兵（combat medic）、高级卫生士官（combat paramedic）、医师、军医主任、医疗顾问等人员，负责对《战场战伤救治指南》进行评估更新。CoTCCC 工作的基本原则是尽可能为战场一线伤员提供与战术一致的院前战创伤管理计划，并高度重视从民用院前创伤救治最新技术到战场战伤救治技术的转化。TCCC 指南更新主要基于公开发表的院前创伤救治文献回顾、一线战地军医卫生员的实战经验、军队和地方创伤救治专家的经验和意见、联合创伤系统的例行电话会议、国防部发布的伤员统计数据、与军队战伤救治研究机构合作进行研究所产出的成果、地方院前创伤急救新技术新器材、在军事医学课程培训过程中学员的建议及其北约联盟国家在实践应用过程中的经验教训等（图1），以确保指南来源于实战，应用于实战[5]。会议审查期间，通过采取“一人一票”和“平等发言”的方法，有效减少了个别强硬专家或激情人士对大多数参会人员的干扰，以及部分人员不愿意公开反对权威专家的窘境，确保大多数会议成员的真实想法得到充分表达[6]。TCCC 指南由CoTCCC 每季度进行审查，并根据需要更新。每项更新内容必须得到委员会2/3 以上人员同意，随后由CoTCCC 提交给创伤和损伤分委会及国防卫生理事会批准，在得到逐级批准后方可公布和实行。

3 历版TCCC 指南主要修订内容

图1 TCCC 指南更新的主要依据[5]

3.1 1996—2006 年TCCC 指南主要更新 1996 年最初的TCCC 指南提出[1]：将TCCC 划分为火线救治（care under fire）、战术区救治（tactical field care，TFC）和战术后送救治[casualty evacuation (CASEVAC) care]三个关键阶段，明确了对致命性大出血尽早使用止血带、气道的分级管理、张力性气胸的诊治、建立静脉通道并进行液体复苏、检查和包扎伤口、肌注吗啡镇痛、骨折固定、服用抗生素等急救技术的运用时机和策略。在2003 年及2006 年的TCCC 指南中，主要更新有以下几点[7]：（1）对止血带的选择和应用进一步明确，推荐战斗人员使用C-A-T止血带（combat application tourniquet）、SOF-TT止血带（special operations forces tactical tourniquet），医务人员使用E-M-T 止血带（emergency military tourniquet）；（2）基于Quik Clot 产生的发热反应可能导致灼伤，将具有同样止血效果的Hem Con 止血敷料作为TCCC 首选的止血剂；（3）建议在战术区救治阶段对颌面部创伤且鼻咽通气管放置无效时积极使用外科气道技术进行通气；（4）将“钝性躯干创伤和呼吸窘迫并且疑似张力性气胸”扩增为胸腔穿刺减压的适应证；（5）建议采用比平时临床实践中更为保守的方法来建立战场院前静脉通路，即仅在需要液体复苏或静脉输注药物时才考虑建立静脉通路；（6）选择口服广谱抗生素莫西沙星代替以前推荐的加替沙星；（7）增加口服镇痛药物对乙酰氨基酚和芬太尼；（8）明确了战术后送救治期间对伤员供氧的适应证；（9）在伤员后送平台上配备红细胞制品；（10）提出一些预防伤员低体温的具体措施。

3.2 2009—2012 年TCCC 指南主要更新 在2009年TCCC 指南中修订提出[8]：（1）在火线阶段不再应用止血粉或止血敷料，并明确了止血带应用的具体事项；（2）将战斗纱布（Combat Gauze）作为首选止血材料；（3）建议使用最小号3.25 英寸穿刺针进行胸穿减压；（4）使用刚性眼罩保护和处置穿透性眼外伤。2010 年指南主要更新有两点[9,10]：一是逐渐重视低体温与“致死三联征”的关系，并明确低体温防护的原则和具体措施；二是明确液体复苏相关策略及措施，对于无休克伤员无需静脉输液，如有意识可口服补液，对于休克伤员主要是输注羟乙基淀粉（hextend）。2011 年指南中增加战备止血钳（combat ready clamp，CRoC）用于交界部位出血控制[11]。提出对于预计需要大量输血伤员，应在伤后3 h 内尽快使用氨甲环酸[12]。2012 年TCCC 指南中，明确了战术环境下使用氯胺酮的适应证和禁忌证，并提出战伤镇痛分级管理策略。对于张力性气胸的穿刺部位，增加了腋前线第4肋间或第5肋间作为备选部位。强调指出战场一线上对于没有脉搏、呼吸或其他生命迹象的爆炸伤或穿透伤伤员，不建议实施心肺复苏；但可对心跳骤停伤员实施胸腔穿刺减压术，确保排除张力性气胸后才终止救护[13]。对于气道梗阻伤员，提出在使用手法通气、鼻咽通气管或恢复体位等一线干预措施无效后，可使用喉罩进行声门上气道干预[14]。

3.3 2013—2015 年TCCC 指南主要更新 2013 版指南指出，对所有开放性或吸吮样胸部伤口应立即并优先使用通气型胸部密封贴覆盖缺损，如使用非通气型胸部密封，应监测和预防张力性气胸的发生风险。指南还推荐CRoC、交界部位紧急止血工具（junctional emergency treatment tool，JETT）和SAM 交界部位止血带（SAM junctional tourniquet，SJT）用于交界部位止血。对于不适合使用止血带的非压迫性出血或作为止血带去除后的代替手段（如后送时间预计超过2 h），建议使用Combat Gauze 作为首选止血敷料[15-17]。2014 版TCCC 指南明确了对失血性休克伤员进行复苏时的液体分级选用策略，强调遵循允许性低血压策略进行复苏，并将血制品作为早期液体复苏的一线液体，以尽量减少对生理凝血反应的干扰和过度复苏并发症风险[18]。对于四肢出血，明确了火线救护阶段止血带使用的位置和“高而紧”止血策略，并强调对止血带使用要反复评估，及时解除或更换后送时间超过2 h 或出血得到控制后的止血带。2015 年指南将Cric-Key 技术列为外科气道通气的首选方案，将操作难度大且失败率高的标准式环甲膜切开手术作为最后备选方案[19]。对于不适合使用肢体止血带的出血，增加伤口填塞注射型止血装置X-Stat 作为一种新的替代辅助止血装置[20]。

3.4 2016—2018 年TCCC 指南主要更新 2016-09，CoTCCC 从结构和术语上对TCCC 指南进行了一次全面审查和调整[21]，强调在TFC 开始时要建立安全区域，并接管战术救治阶段发生心理或精神状态改变伤员的武器和通信设备。指南明确了建立静脉或髓腔输液通路的指征。此外，还建议将骨盆粘合剂用于疑似骨盆骨折的伤员[22]。2017 年指南更新主要集中在气道管理部分，如增加声门外气道（extra-glottic airway，EGA）作为TFC 中气道管理的一种选择，并推荐使用i-gel 喉罩作为TCCC 中优选的EGA 装置，提出在必要时（如需要去除血液和呕吐物时），可增加使用负压吸引管作为气道管理的辅助手段。指南强调对于仅有穿透性创伤（没有钝器创伤）的伤员不需要实施颈椎稳定，提出除了脉搏血氧饱和度监测，血二氧化碳浓度检测也是评估气道通畅的有效辅助手段[23]。2018 年TCCC 指南修订提出以下几点[24]：（1）根据TCCC 过去提倡的损伤和呼吸窘迫机制，建议采取更积极的策略去怀疑和处置张力性气胸，而非等到张力性气胸发生休克后再治疗；（2）基于张力性气胸得不到及时治疗，可能会引起休克和心搏骤停，进一步强调在到达医疗机构前对遭受创伤性心搏骤停的伤员胸腔穿刺减压；（3）推荐使用10 Ga（约3.4 mm）、3.25 英寸的胸穿套管针，代替以前推荐的14 Ga（约1.9 mm）、3.25 英寸胸穿套管针；（4）明确进行胸穿减压的位置为腋前线第4肋间或第5肋间或锁骨中线第2肋间，但不再指定首选位置。

4 对我军的启示意义

4.1 建立我军战伤现场急救管理组织与技术体系 我军自两山作战后30 余年没有打过仗，战伤救治理论发展较为缓慢，尤其是对于一线战术区的战伤急救理论更新和实战研究明显不足，广大官兵对当前战伤急救培训价值认同感不强。在以境外反恐、海上护航、国际维和为主的新型军事行动任务背景下，战术一线救治作用进一步突出，建议我军成立专门的CoTCCC 或类似机构，组织临床医学、军事医学、卫生勤务、卫生装备、药品器材等领域专家和一线部队卫生骨干人员，在借鉴美军TCCC 勤务理念和技术指南基础上，结合我军新的卫勤编制体制，共同设计编写我军战伤现场急救指南。该机构主要负责在全面加强现代战争卫勤保障特点规律研究基础上，跟踪分析现代战伤发生机制和分布特点，对指南进行定期更新，完善一线适宜救治技术和器材筛选机制，最终建立完善且符合我军特点与实际的战术区战伤急救理论体系。

4.2 构建我军战区联合战创伤登记数据库平台 长期以来，缺乏实战经历和战伤数据一直是制约我军卫勤理论更新发展的难题，建议借鉴美军建立联合战场创伤登记数据库相关做法，在军委机关顶层设计的基础上，由各军医大学、战区总医院、军事医学研究机构及战区部队卫勤机关，联合构建一个具有资源共享共用特点的战区联合战创伤登记数据库，一方面录入我军自建国后参加的若干场局部战争中伤员资料及外军现代战争伤员发生相关数据，另一方面录入军队卫生机构参加灾害救援、国际维和、反恐处突及平时急诊工作中创伤伤员相关数据，包含伤员从受伤地点到康复阶段的统计学数据、损伤机制、救治措施及预后效果等纵向数据信息。通过综合搜集中外伤病员数据并进行系统分析，为军队卫生部门修订战伤救治规则或指南提供循证依据，同时为基础研究、装备研发、训练培训等部门机构更好贴合战场需求开展工作提供数据支撑。