浅析商业保险服务在我国医疗改革过程中存在的问题及成因

刘艳

[摘要]本文在卫生政策理论的基础上，阐述并分析商业保险在我国医疗改革工作中定位及作用，分析服务过程中存在的政策支持不到位、机制不健全以及信息孤岛等问题，充分剖析其成因并结合国际经验来探索商业保险服务医疗改革的有效路径。

[关键词]商业保险;医疗改革;卫生政策

一、目前商业保险在我国医疗改革工作中发挥的作用

（一）商业保险服务医疗改革的风险保障托底作用

“十三五”期间医改的重点工作中包括建立高效运行的全民医疗保障制度，商业保险尤其是健康险在其中发挥了巨大的保障托底功能;《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》及十九大报告一方面明确了保险业的三项重点任务，服务实体经济、防控风险及深化改革，另一方面要求商业保险提供多样化服务，创新机制，充分发挥保险化解矛盾纠纷的功能作用，发挥保险风险管理功能，完善社会治理体系，成为社会保障体系的重要支柱。据保险年鉴数据统计，2015年，黑龙江省人身保险业务当年度的保费收入总量已攀升至406亿，总赔款支出100亿，作为医保的有利补充，商业保险充分发挥了风险保障托底作用。

（二）商业保险促进健康管理水平提升

在国家系列政策指导下，商业保险目前在个人税收优惠型健康保险、养老及护理保险等方面已逐步展现出特有的健康管理服务与保障功能。以税优保险为例，截至2016年11月，我国税优健康险已承保44035人，保费规模7124万元。从黑龙江重大疾病保险推广经验来看，截至2016年三季度末，商业保险公司已承办黑龙江大病保险项目并覆盖城市包括12个地市以及绥芬河等市县，为1884.08万城乡居民提供大病保障服务，累计支付赔款4.4亿元，大病患者的实际医疗费用报销水平提升12个百分点。黑龙江省健康保险的发展速度也以平均每年33%的增长速度为全社会提供有效的风险管理及健康管理服务。

二、商业保险在服务我国医疗改革工作中存在的问题及成因分析

（一）商业保险服务医疗改革的机制不健全、政府及角色定位不准及其成因分析

结合我国商业保险服务政府、服务经济、服务医疗改革等现状不难发现，目前商业保险在服务医疗改革的工作中各部门分化严重且各自为政，机构间、中央与地方甚至平行机构之间均出现协商过度现象，同属社会保障体系中的医保部门与商业保险机构之间也处于低效能协同。目前国内合作范围仅驻足于大病和补充医疗层级。全国医疗卫生机构与社保及商业保险机构之间无有效合作及监管等机制与政策，保险机构无法介入更无法提供适合医保政策及地方特色的对口产品，极少数保险机构为社保补充医疗及税优保险产品、农业保险等政策性保险提供服务，但不能满足医疗卫生改革发展的实际需求，与卫生体系的融合广度及深度极低。

（二）商业保险服务医疗改革工作过程中数据无法有效共享及其成因分析

我国医疗机构之间、保险机构之间以及商业保险机构与卫生机构之间均出现不同程度的数据匮乏、不能充分共享更无法有效进行数据挖掘开发使用等情况。分析其成因主要有两方面，一方面，以上各机构之间并无合规合法的信息共享通道，处于完全的独立和保护自身信息安全的信息分离状态，无协调和管理等政策支持，也无第三方平台融合互通;另一方面，大多数中国人不同程度的支持和认可“保护弱势群体”心理，尤其是医院在对保险公司的核查和数据信息调取工作上经常采取不配合和不支持态度，大家都不愿意也害怕被保险公司查出“问题”，这种心态和行为严重阻碍了正常信息的查取，更谈不上大数据的共享。

（三）商业保险服务医疗改革组织间存在沟通壁垒、宣传培训和创新能力不足及其成因分析

目前，我国医疗改革工作存在一定程度的瓶颈及滞缓情况，医疗服务模式及改革思路较为固化保守，创新能力不足。在第三方机构的介入合作及服务模式的创新上更是止步不前。在《国十条》等政策文件指导下，商业保险服务医疗卫生目前仅仅停留在补充医疗保险、个别试点省市的税优保险及养老服务等有限领域，距离全面支持社会保障需求还相差甚远。分析其问题产生原因，主要为医疗卫生环境过分排斥及过低评价商业保险的风险保障能力和服务创新力，不接受更不愿意主动接触联合，更没有相互之间的专业教育培训，导致各自的创新手段、视野及服务半径狭窄，发挥不出来1+1>2的作用。

三、探索商业保险在医疗改革工作中的有效服务路径

笔者认为，医疗改革在医疗服务、风险管理、监管手段、医疗数据分析、政策制定、數据共享和健康宣传教育等环节接力和借力于商业保险的专业技术、管理优势方法和服务创新手段，重点是制定明确的制度规范，政府政策指导，细化服务合作部门职责和人员权利义务，可以在有效推动过程中选择在医疗及保险的协会组织中开展，可以在现有的医疗及保险行业协会医疗服务或管理机构中成立合作工作组，明确此工作组具体的研究合作项目。一方面是极大地控制了成本，无须新增部门及人员，仅仅通过成立跨部门工作组即可进行此方案的有效尝试。另一方面，协会部门的社会角色定位，有利于畅通协调通道，加快制度政策落地，也可以减少行业间的沟通屏障。最后，在以上新服务模式的推行阶段，一定要明确职责权利和义务，定期收集整理各机构问题需求，定期研究解决，定期上报项目研究结果至政府相关职能部门，提升和确保此项工作的重要性、执行力和结果导向性。

分析商业保险在服务医疗改革过程中的系列问题及成因，我国医疗改革工作可否弯道超车，站在美国等发达国家利用保险机制在医疗卫生行业发挥优势互补作用的经验基础上，行业专家及学者可共同研讨一条适合我国国情的商业保险服务医疗改革的新思路。