浅谈医院临床档案的管理

浦石

[摘要]医院临床档案对医疗质量、医疗改革和医疗管理等方面均具有重要作用。在医院，临床档案作为医疗过程中最重要的一个组成部件，是医院在医疗改革及强化医疗水平的最必要依据。本文根据医院在临床档案管理中所产生的各种问题进行详细分解，针对相关问题给予相应的解决策略。

[关键词]医院;临床档案;档案管理

随着医疗改革的不断深入，医院临床档案管理工作也逐渐受到人们的重视。新时期医院临床档案管理工作必须要不断进行变化和更新，才能够适应社会发展对医疗档案的需求。在医院，临床档案作为医疗过程中一个重要的组成部分，是医院在医疗改革及强化医疗水平的最必要依据，同时也是患者住院期间必不可少的条件之一，且是医院用以评估医疗工作质量的主要基础和依据。本文根据医院在临床档案管理中所产生的各种问题进行详细分解，针对相关问题给予相应的解决策略。

一、临床档案管理工作中发现的问题

（一）临床医疗档案管理存在的问题

医院在临床医疗的档案管理方面，存在着一些问题，临床利室并未针对医疗档案的管理设立专职人员，且归档期间也存在各式各样的漏洞。一直以来，大部分的临床医护人员并未充分意识到管理临床档案的必要性，科室领导常常将注意力集中于医疗工作中的其他管理工作上，继而忽略了临床档案的重要性，导致医疗过程所建立的许多具有重要价值的文档未能及时快速整理归档。

（二）临床档案管理人员素质有待提高

现阶段，大部分的医院由护士或者秘书掌管临床档案，由于他们并未接受过专业医疗及专业培训，个人能力良莠不齐，整体素质偏低，导致管理临床档案期间总是存在大大小小的问题。如未能及时明确医疗档案内容、资料收集较为分散;整理档案时未能正确处理文件秩序;案卷标题拟写较为模糊;档案保管期限规划不一致、划分不清;档案资料不够统一，纸张规格不一致、大小不一等，种种现象大大降低了临床档案的管理水平。

（三）临床档案资料收集认识不高

大部分的临床医护人员无法充分意识到临床档案管理的必要性，在有些医护人员看来，其在医疗期间所形成的资料应当由患者自己保管，医疗档案归档，将为今后的重复使用带来不便，远不如患者自己保管要好得多，等等。

（四）临床档案管理模式滞后

临床档案的管理手法依然通过手工作业的形式进行。归档后，负责档案管理的员工需要对相关医疗材料进行二次加工、整顿及编制。此种通过手工作业的方式，不但消耗较大的体能、时间，同时大大降低了档案管理者的工作效率。随着科技的日新月异以及电子技术在档案管理中的实际应用，以往的档案管理模式明显跟不上时代的进步，无法适应新工作的开展所需。

二、加强临床档案管理的措施

（一）提高临床档案管理的意识

在医学临床治疗工作过程中，医疗档案管理作为其中必不可少的一个重要组成部分，通过其对临床过程中的真实记录，所得出的历史资料将为今后的临床医疗工作提供最让人信服的原始数据评价医疗工作的重要依据。所以，临床科室必须从一个全新的角度出发，通过宏观战略方针重新评估新时代发展下临床医疗的档案管理工作。自上而下的统一思想，改变以往人们对临床档案管理所存在的各种偏见和错误认识，使人们充分意识到管理临床医疗档案的必要性。同时，针对临床医疗档案制定必要的管理体系，根据临床医疗档案设立相应的管理员、管理设备并给予相应经费，确保临床医疗材料的建档及管理水平，是临床医疗档案的管理工作得以做好的主要因素。

（二）加强临床档案管理人员的业务培训

为加强医院临床医疗档案的收集、归档、整理工作，提高临床档案管理的科学化和标准化水平，医院应定期举行医疗档案管理工作培训，指导临床医疗档案管理人员对档案的定义、类别和档案管理的意义进行深入的认识，同时，从医院档案管理的具体工作出发，就档案的管理方法、保管期限、注意事项及保密工作进行学习。通过培训，增加医务人员的档案管理知识，掌握档案操作规范，提高档案意识。不断提高档案管理人员业务技能，通过“送出去、请进来”的业务培训，加强他们的档案归档、整理卷案等相关工作的实际能力，掌握档案管理的岗位知识及计算机知识等，全面实现兼职专业化，促进临床医疗档案在教学、医疗、科研以及社会服务等各项工作中的巨大作用。

（三）明确临床医疗档案的收集范围

医院临床医疗档案材料的收集范围主要包括以下内容，一是门诊病历：门诊病历首页。主要包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、医药过敏史等基本情况;病历记录。分为初诊病历记录与复诊病历记录。初诊病历与复诊病历记录内容应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、诊断及治疗意见和医师签名等;化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。二是住院病历：主要包括人院记录、再次或者多次人院记录;24小时内人出院记录、24小时内人院死亡记录;体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料;特殊检查同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录;出院记录与病程记录;疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录，等等。

（四）实现临床医疗档案管理的信息化与网络化

醫疗档案信息化是医疗改革发展趋势。随着信息技术的快速发展，国内越来越多的医院正加速实施基于信息化平台的整体建设，以提高医院的服务水平与核心竞争力。信息化不仅提升医生的工作效率，使医生有更多的时间为患者服务，更提高了患者满意度和信任度，无形之中树立起了医院的科技形象。

结语

医院临床医疗档案管理对医院改革发展有着重要的作用，大力加强临床教学档案管理，并逐步达到制度化、规范化和科学化，更好地为新时代医疗改革服务。