未诊断的产后出血160例临床分析

段瑶，刘欣，胡晨玙

阴道分娩者产后出血（postpartum hemorrhage，PPH）的诊断标准是胎儿娩出后24 h内出血量≥500 mL[1]。但是，临床常发现阴道分娩后妇女较产前出现较明显的血细胞计数的变化，反映出产妇可能在分娩过程中出血量≥500 mL临床却没有诊断PPH的情况，国外也有类似的文献报道，被称之为未诊断的产后出血 （undiagnosed postpartum hemorrhage，UDPPH）[2-4]。这表明分娩后阴道出血量被低估，使得一部分实际上的PPH未得到及时诊断，这将导致母亲产后贫血不能得到及时评估、治疗与监测，从而给母亲及婴儿带来一系列不良影响[5-6]。本研究对2013年1月—2017年12月于中国人民解放军第161医院（我院）产科行阴道分娩的产妇的病例资料进行了回顾性分析，评估阴道分娩中UDPPH的发生率，分析其临床特点和影响因素，并与阴道分娩后确诊PPH的产妇进行比较，初步探讨UDPPH的发生原因及预防措施。

1 对象与方法

1.1 研究对象对2013年1月—2017年12月于我院产科阴道分娩的产妇进行回顾性研究，排除年龄＜18岁，孕周＜37周，有剖宫产史，以及发生前置胎盘、胎盘早剥、凝血功能障碍、子痫前期者，并且选择分娩前1周内以及分娩后第2天（即24～48 h内）进行了血红蛋白（Hb）检测的产妇，最后共纳入1 528例产妇。

1.2 研究方法

1.2.1 PPH和UDPPH的诊断标准 PPH是指阴道分娩者胎儿娩出后24 h内，出血量≥500 mL者；UDPPH是指产后第2天Hb水平与产前最后1次Hb（分娩前1周内）相比下降≥20 g/L 但未临床诊断为 PPH 者[2-3，7-8]。

1.2.2 分组及观察指标 按以上诊断标准将1 528例产妇分为UDPPH组、PPH组和对照组（既无PPH也无UDPPH），统计所有产妇的年龄、孕周、孕次、产次、孕期体质量增加、总产程时间、第三产程时间、产前Hb、产后第2天Hb变化、新生儿体质量等数据，以及是否为初产妇、有无会阴损伤、会阴侧切、胎盘滞留、新生儿窒息等情况，比较以上指标在3组间的差异。

1.2.3 出血量估测方法 产后2 h：容积法+称重法。胎儿娩出后立即将弯盘置于产妇臀下，直至助产医护人员判断无明显较大量出血至少15 min后移除弯盘，改用会阴垫收集出血。弯盘内出血用量杯测量，会阴垫及处理伤口所用纱布用后减去用前质量，按1.05 g=1 mL换算出血量。产后2 h回病房后至产后24 h：称重法+目测法。观察到出血较多，怀疑PPH时用称重法，其余情况用目测法。各阶段相加为产后24 h出血量。

1.3 统计学方法采用SPSS19.0软件进行统计学分析，符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t法；不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数 [M（P25，P75）]表示，组间比较采用Kruskal-Wallis H检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 1 528例产妇总体临床特征平均年龄为（29.3±4.3）岁，平均孕周为 38.6（38.1，39.1）周，孕妇孕期体质量平均增加 15.0（14.0，17.0）kg，平均孕次为 3（2，3）次，平均产次为 1（1，2）次，产前 Hb 水平为 102（95，111）g/L。总产程时间为 11.5（10.5，13.0）h，第三产程时间为5（5，6）min。产后出血量为150（120，200）mL，新生儿体质量为 3 400（3 100，3 600）g。其中93例产妇发生PPH，占6.1%，为PPH组；160例产妇发生UDPPH，占10.5%；其余1 275例产妇为对照组。

2.2 3组产妇的产后出血量及产后第2天Hb变化比较3组产妇的产后24 h估测出血量及产后第2天Hb变化比较，差异均有统计学意义（P＜0.001）；其中，UDPPH组和PPH组均高于对照组，且PPH组均高于UDPPH组（P＜0.001）。见表1。

表1 3组产妇的产后24 h估测出血量、产后第2天Hb 变化比较 M（P25，P75）

2.3 3组产妇的产前临床指标比较在产前临床指标中，3组产妇的孕周差异无统计学意义（P＜0.05）；UDPPH组的产次、产前Hb水平均低于对照组，孕次、初产妇所占比例高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；PPH组的年龄、孕次、孕期体质量增加均高于对照组，产前Hb水平低于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.4 3组产妇的产时及产后临床指标比较3组产妇的产时及产后临床指标中，新生儿窒息发生率比较差异无统计学意义（P＜0.05）；UDPPH组的总产程时间、第三产程时间以及胎盘滞留、会阴侧切、会阴损伤的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；PPH组的总产程时间、第三产程时间、新生儿体质量以及胎盘滞留、会阴损伤的发生率均高于对照组，差异有统计学意义（均P＜0.05）；PPH组的第三产程时间、新生儿体质量以及胎盘滞留发生率均高于UDPPH组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。见表 3。

表2 3组产妇的产前临床指标比较

3 讨论

3.1 UDPPH定义及发生率世界卫生组织（WHO）数据表明，全球的PPH发病率为6%～10.8%[9]。Calvert等[10]通过Meta分析总结了近年文献报道的PPH发生率，发现若仅仅纳入采用客观测量方法的研究，则产后出血量超过500 mL的发生率为10%～28%。国内的研究发现，即便是没有PPH高危因素的经阴道分娩的孕产妇，其产后24h出血量超过500mL的发生率都超过了15%[11]。PPH发生率的较大差异可能是由于对出血量的估计和测量方法有较大差异，而低估出血量则导致国内临床上诊断PPH的比例较低[12]。这使得相当一部分PPH被漏诊，因此需关注UDPPH。UDPPH目前无明确定义。2010—2011年Deneux-Tharaux等[13]在法国的5所大学进行了一项包含4 058例阴道分娩产妇的多中心随机对照研究，前瞻性统计了产妇产前及产后第2天的Hb数据，为建立清晰且详尽的PPH和UDPPH的定义提供了有力的依据[2，13]。有研究将UDPPH定义为产后第2天与妊娠期相比Hb下降≥20 g/L但未临床诊断PPH[2-3，7-8]，这些研究认为产后第2天检测Hb可以很好地反映产后第1个24 h的出血量，且Hb下降≥20 g/L与失血量≥500 mL是对应的，而当红细胞比容（Ht）下降≥10%时可认为出血量≥1 000 mL。Girault等[2]的研究显示PPH产妇的Hb变化中位数为24 g/L，对应的失血量中位数为600 mL，而UDPPH产妇的Hb变化中位数为25 g/L，恰恰是对Hb变化为20 g/L与UDPPH定义之关联性的进一步支持。也有学者采用Ht的变化来作为UDPPH的定义，因其认为Hb是作为浓度来测量的，其高度依赖于血浆容量的变化，故Hb是否比Ht更适合定义UDPPH尚需探讨[4]。如Tourné等[14]将UDPPH定义为产后第2天与妊娠期相比Ht下降≥5%，Descargues等[4]定义为Ht下降≥10%。不同的定义因其对应的失血量严重程度不同，导致了发生率的不同，Girault等[2]统计的发生率为11.2%，Charafeddine等[3]统计为13.3%。本研究中UDPPH的发生率为10.5%，略低于报道，可能与一部分无产后第2天Hb结果的产妇被排除有关。而Descargues等[4]则统计为1.63%。

3.2 漏诊PPH的不良影响分娩中失血是产后贫血最重要的危险因素，失血量为500～1 000 mL和＞1 000 mL 时 OR 值分别为 15.3和 74.7（P＜0.001）[8]。而对PPH的漏诊直接导致对产后贫血的漏诊及治疗延误。缺铁性贫血与产后抑郁症、压力、认知功能、母婴交流和婴儿发育之间有着密切的关系[2]，如产后早期贫血会增加母亲产后抑郁风险[5]，缺铁性贫血母亲的婴儿其反应能力明显低于非贫血母亲的婴儿，直至产后9个月；而经过补铁治疗后，会明显高于未经治疗的缺铁性贫血母亲的婴儿[6]。故本研究对UDPPH的研究意义在于及时监测产后第2天Hb，及时发现PPH的漏诊病例，及时治疗产后贫血，尽量避免对母婴的不良影响。

3.3 漏诊PPH的原因产后2 h内是PPH的高发期，故常规将产妇留置产房内观察至产后2 h，此期间采用弯盘收集法以及敷料称重法估测出血较为准确，观察也较为严密。突然大量的PPH，容易引起临床重视和早期诊断，但对产后2 h内出血量不多的产妇，从送回病房后至产后24 h期间的出血量却容易被低估。主要有2个原因：①缓慢少量但持续的出血和血肿容易被忽视[1]。Girault等[2]也认为UDPPH女性是由于大量出血推迟发生的，这种出血为一种中等速度、持续性的出血，可能是由会阴伤口渗血、子宫收缩乏力或者凝血功能异常引起的，在产后2 h严密监测期以外的常规监测期并不容易被监测到。临床对各类血肿，如产道裂伤形成的会阴深部血肿忽视亦会导致低估出血量。故应在常规监测期亦加强监护，密切观察子宫收缩情况，定时按压子宫，避免出血聚集在宫腔内；观察会阴伤口，排除深部血肿；提升医护人员的观察水平及责任心，避免对缓慢及延迟出血的遗漏。②估测出血量方法有误。在产妇回病房后的常规监测期，除观察到出血较多，怀疑PPH时用称重法之外，其余情况用目测法。目测法准确性很差，Caroli等[15]的系统分析发现，通过容积法对出血量进行测量的19项研究PPH的发病率为10.55%，而通过目测估计出血量的22项研究的PPH发生率为7.23%。Toledo等[16]研究表明使用目测法与使用收集袋相比，当出血量为300 mL时误差为16%，出血量为2 000 mL时误差为41%。容积法最为准确，但弯盘置于产妇臀下时间较长会使产妇有不适感，国外多主张采用 PPH 收集袋[2-3，13，16]；称重法较客观，但费用较高；血液浸湿的敷料面积按10 cm×10 cm 为 10 mL，15 cm×15 cm 为 15 mL计算的面积法是容积法的有效补充，结合应用可较准确估计出血量。

表3 3组产妇的产时及产后临床指标比较

3.4 UDPPH的影响因素及其预防Girault等[2]和Deneux-Tharaux等[13]认为UDPPH和PPH共同的风险因素为初产、产程时间长、器械助产和胎盘滞留，而UDPPH独立的危险因素为亚洲地理来源 [调整OR（aOR）=2.3，95%CI：1.2～4.2，P=0.009]、剖宫产史（aOR=3.4，95%CI：2.1～5.5，P＜0.001）和会阴切开术（aOR=2.6，95%CI：1.8～3.6，P＜0.001）。Charafeddine等[3]认为UDPPH的危险因素为会阴切开术（OR=11.8，95%CI：4.61～30.5，P＜0.001），阴道和（或）会阴裂伤（OR=2.90，95%CI：1.18～7.13，P=0.020），胎儿窘迫（OR=5.99，95%CI：2.20～16.3，P=0.001） 和产程时间长（OR=1.21，95%CI：1.05～1.40，P=0.008），且产程每增加1 h则UDPPH发生风险增加20%。Descargues等[4]认为UDPPH的风险因素为初产、分娩前贫血、诱导分娩、局部麻醉、使用卵巢细胞、产程时间长、分娩时发热、会阴切开术以及分娩和缝合开始之间的延迟。本研究中，UDPPH组产妇的产前Hb显著低于对照组，孕次、总产程时间、第三产程时间以及初产妇比例、胎盘滞留、会阴侧切、会阴损伤发生率均显著高于对照组，与上述文献结果部分相似。其中，孕次多、产前Hb低、总产程及第三产程时间长、会阴损伤、胎盘滞留是PPH的高危因素[1]，故临床中一般会提高警惕、加以预防，而初产妇、会阴侧切是UDPPH不同于PPH的影响因素，看似不是PPH的高危因素，却与发生事实上的产后出血而又漏诊密切相关，尤其值得注意。

会阴侧切率在北美、欧洲为30%左右，瑞士、丹麦等国家约为10%，南美、亚洲等发展中国家均超过50%，我国为65%～95%[17]。会阴侧切固然有其优势，例如在未行手术助产时可降低阴道、小阴唇以及尿道的损伤发生率[18]，可保护阴道前壁免受严重损伤，防止阴道前壁脱垂[19]。然而国内外很多研究均不建议常规行会阴侧切，因其增加产后出血量。Macleod等[20]对1 360例产妇进行前瞻性队列研究发现，会阴切开组术后PPH发生率是未行会阴切开组的1.72倍；Rubio-Álvarez等[21]对 2010—2014 年 3 479 例阴道分娩妇女进行回顾性队列研究发现，未行会阴侧切术但有二度裂伤时Hb水平平均下降14.6 g/L[标准差（SD）=10.9 g/L]，行会阴侧切术但无裂伤时下降20.7 g/L（SD=12.4 g/L），行会阴侧切术且有三、四度裂伤时下降31.0 g/L（SD=13.2 g/L），故与所有程度的自发性会阴损伤相比，会阴切开术与Hb降低有关。同时，郑丽等[22]研究表明会阴无侧切并未增加严重会阴撕裂伤及新生儿窒息的发生率，也未延长第二产程时间，且能够显著降低产后会阴疼痛程度，裂伤伤口愈合率高。而在正常分娩中，三、四度裂伤不是常见现象，不应采用常规会阴侧切来预防其发生。为促进会阴侧切手术的正确应用，应严格掌握适应证，当初产妇会阴较长，会阴坚韧、有撕裂的可能，或因妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病等需要主动缩短第二产程时，或在早产儿、小于胎龄儿经阴道分娩时易因缺氧或胎头受压造成颅内出血时，行会阴切开[23]。而初产妇有更高的发生UDPPH的风险，这与Descargues等[4]的结论类似，可能与初产妇有更高的会阴侧切率有关。

产前贫血显著增加PPH的风险（OR=1.2）[24]，Hb每增加10 g/L则发生PPH的风险下降14%（OR=0.86，95%CI：0.78～0.90）[25]，因贫血孕妇分娩过程中对大量体力消耗耐受力更差，且胎盘血流低灌注引起凝血，这都致使产后宫缩乏力发生率增加，PPH发生率随之增加[3]。故应加强产检，及时发现和治疗孕期贫血。

第三产程延长是明确的PPH高危因素[1]，本文也显示同时是UDPPH的影响因素，故积极处理第三产程对减少PPH及UDPPH有重要意义。中国、英国、法国等许多最新的指南仅仅推荐常规预防性使用宫缩剂来积极处理第三产程以预防PPH，而不推荐早断脐、控制性牵拉脐带和按摩子宫等[1，13，26]，因控制性牵拉脐带并未降低PPH发生率及产后失血量[13]。关于第三产程时间，Magann等[27]研究发现第三产程＞18 min与产后出血的风险显著相关，采用受试者工作特征曲线（ROC曲线）得出最佳截断值是第三产程18 min，第三产程＞30 min时PPH的风险增加5.2倍。Rabie等[28]研究600例阴道分娩妇女第三产程时间的中位数为5 min，当第三产程≥15 min时失血＞500 mL的风险增加至5.8倍，故建议当胎盘滞留15 min时而不是30 min时手取胎盘。Cabrera-Guerra等[29]也发现当使用预防性限制会阴侧切和第三产程积极管理后，产后贫血和过度出血性损失均显著降低（分别为8.7%和50%）。

为尽量减少发生UDPPH并降低其对母婴的不良影响，建议：①重视发现和及时处理产后缓慢少量但持续的出血，注意排除血肿；②重视出血量评估的准确性，提高产科医生、助产士以及产科护士的评估水平，选用简便易行、价廉的相对精确计量PPH器具；③重视产后Hb的监测，建议常规在产后第2天检查并与产前对比，及时发现可能的PPH漏诊，并对贫血者及时治疗；④重视初产妇分娩后观察，警惕其即使没有明确的PPH高危因素，也可能发生不易觉察的较多量出血；⑤重视对孕期Hb的监测，及时发现并积极治疗妊娠期贫血，对于不愿服药、认为单纯饮食纠正即可的孕妇要耐心指导，对于按时口服铁剂仍无效的孕妇，要及时多方查找原因、治疗；⑥重视对会阴侧切指征的把握，转变传统助产观念，提高助产技术；⑦重视第三产程的积极处理，建议当胎盘滞留15 min时手取胎盘。