宫颈绒毛管状腺癌36例临床分析

张琼英，侯文静，张梦真

宫颈绒毛管状腺癌（villoglandular adenocarcinoma of the uterine cervix，VGA）是一种特殊类型的宫颈腺癌，相对罕见。VGA主要发生于育龄期妇女，肿瘤多呈外生型生长，具有绒毛管状和乳头样结构，分化程度高，细胞异型性小。但因其发病率较低，约占宫颈腺癌的3.7%～4.8%，有关病例报道较少，临床对该病的认知相对不足。本研究主要通过对36例VGA患者临床资料进行回顾性分析，探讨其临床特征、治疗方法及预后。

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析2013年1月—2018年4月郑州大学第一附属医院（我院）收治的宫颈腺癌323例，其中经病理证实为VGA者36例。回顾性分析36例VGA患者的发病年龄、临床表现、肿瘤直径、人乳头瘤病毒（HPV）及新柏氏液基细胞学检测（TCT）检测结果、国际妇产科联盟（FIGO）分期、手术方式、术后病理、术后辅助治疗等临床资料。

1.2 随访方法治疗后2年内每3～6个月随访1次，2年后6～12个月随访1次。随访内容包括妇科检查、HPV、TCT、肿瘤标志物等检查，必要时进行阴道镜检查或组织活检，以及B型超声（B超）、X光胸片、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET-CT）等影像学检查。对未能规律来院复查的患者进行电话随访。随访截止至2018年8月。

1.3 统计学方法采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。定量资料用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料用例数（百分比）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况36例VGA患者年龄为25～67岁，平均（44.61±7.93）岁，占我院同期宫颈腺癌的11.15%（36/323）。主要症状为阴道接触性出血（12/36，33.33%）和阴道不规则出血（12/36，33.33%）。

2.2 HPV及TCT检测结果36例VGA患者中26例在治疗前行HPV检测，21例（21/26，80.77%）HPV阳性，其中HPV 16型14例（14/21，66.67%）、HPV 18型2例（2/21，9.52%）、HPV 16型合并18型1例（1/21，4.76%）、HPV 16型合并其他高危型HPV 2例（2/21，9.52%），2例无HPV分型（2/21，9.52%）；5例HPV阴性（5/26，19.23%）。18例患者行TCT检测，其中未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（ASCUS）2例（2/18，11.11%）、ASCUS不除外高级别鳞状上皮内病变（ASC-H）2例（2/18，11.11%）、非典型腺上皮细胞4例（4/18，22.22%）、低级别鳞状上皮内病变（LSIL）1例（1/18，5.56%）、高级别鳞状上皮内病变（HSIL）1 例 （1/18，5.56%），TCT 阴性者 8例（8/18，44.44%）。

2.3 FIGO分期及治疗根据FIGO分期，ⅠB1期26例（26/36，72.22%）、ⅠB2期 5例（5/36，13.89%）、ⅡA1期 3例（3/36，8.33%）、ⅡB期 2例（2/36，5.56%）。36例VGA患者中有35例行根治性子宫切除术+盆腔淋巴结清扫术，其中2例患者术前行新辅助化疗2次（1例为ⅠB2期、1例ⅡB期），6例年轻ⅠB期患者术中行卵巢活检，快速冰冻病理提示卵巢无转移后保留双侧卵巢。1例ⅡB期患者未行手术，接受同步放化疗。术后病理提示：宫颈肌层浸润深度≥1/2者4例，淋巴结转移3例，脉管内癌栓1例，无卵巢转移及宫旁浸润。8例患者术后化疗，4例术后同步放化疗。见表1。

表1 35例接受手术治疗VGA患者的临床资料

2.4 预后6例保留卵巢患者（卵巢保留组）中位随访20.5个月（6～52个月），无一例发生卵巢转移，均存活。29例双侧附件切除者（卵巢切除组）中位随访18.5个月（4～59个月），2例死亡，27例存活且无复发。卵巢切除组和卵巢保留组的总生存率分别为93.10%（27/29）和100%（6/6），差异无统计学意义（P=0.682）。1例死亡患者为ⅡB期，行新辅助化疗PT方案（多西他赛100 mg+奈达铂100 mg）2次后行腹腔镜下根治性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后病理提示宫颈肌层浸润深度≥1/2、右侧盆腔淋巴结转移，术后同步放化疗，术后30个月阴道残端复发并多发淋巴结转移，术后34个月死亡。另1例死亡病例为ⅠB1期，行腹腔镜下根治性子宫切除术+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，术后未辅助治疗，术后7个月发现阴道残端复发，遂补充放化疗，病情持续存在，术后52个月死亡。1例未手术患者接受同步放化疗后无转移，仍存活。

3 讨论

VGA在1989年由Young和Scully[1]首次报道，近年其发病率逐年升高。VGA作为一种特殊且罕见的宫颈腺癌亚型，淋巴血管间隙浸润（LVSI）、淋巴结及卵巢转移等少见，预后较好[2-4]。本研究旨在对我院诊治的36例VGA患者资料进行分析总结，以期增强临床对该病的认知并为诊治策略的制定提供参考。

3.1 VGA与高危型HPV感染的相关性目前VGA病因尚不明确，多数学者认为可能与宫颈高危型HPV感染（尤其是HPV 16和18型）有关。99%的宫颈鳞癌患者伴有HPV感染，但宫颈腺癌的HPV感染率在文献报道中尚不一致，为50.8%～66.7%[5]。有文献报道VGA的HPV感染率高于其他类型的宫颈腺癌[3]。Jones等[6]对12例VGA患者的石蜡切片进行高危型HPV检测，12例均为阳性，其中HPV 18型阳性7例（58%）、HPV 16型阳性5例（42%）。Guo等[7]对12例VGA患者行HPV二代杂交捕获技术（HC2）检测，9例HPV阳性，其中HPV 18/16型阳性者8例（88.89%）。本研究中，26例患者的HPV阳性率为80.77%，且主要以HPV 16、18型为主，约占90.48%（19/21），与文献报道相符。提示VGA的发生与高危型HPV感染密切相关，但其致病机制仍不清楚。HPV检测在VGA的筛查和诊断中具有重要作用。但是由于本研究为回顾性分析，病例数较少，且并非所用患者均行HPV检测，具有一定的局限性，有待大样本的研究证明。

3.2 早期VGA患者保留卵巢的安全性VGA的预后较好，因此多数学者提出对早期VGA可进行相对普通腺癌更保守的治疗，如年轻早期患者可考虑保留卵巢等[8]。文献报道中，VGA发生卵巢转移者少见。本研究中29例患者切除了双侧卵巢，但无一例提示有卵巢转移，与文献报道相符。有研究显示，宫颈癌卵巢转移危险因素包括肿瘤＞2 cm、分化程度低、深部肌层浸润、LVSI、淋巴结转移和子宫内膜侵犯[9-10]。卵巢切除术虽消除了卵巢转移的可能性，但可引发年轻女性患者术后更年期表现，严重降低患者的生存质量。保留卵巢可改善患者生存质量，但年轻女性早期宫颈癌保留卵巢的安全性尚不明确，是否保留卵巢尚未达成共识。部分学者认为对于Ⅰ期宫颈腺癌的年轻女性来说，保留卵巢在肿瘤学上是安全的，因为其与癌症特异性或总体死亡率的增加无关[11]。近年来多数学者认为，对ⅠB期和ⅡA期、年龄≤50岁、无宫颈深肌层浸润、肿瘤直径＜4 cm、无淋巴结转移等高危因素的宫颈癌患者可考虑保留卵巢，以提高其生存质量。

目前，有关VGA患者保留卵巢的病例报道较少。Hu等[12]对105例ⅠA～ⅡB期宫颈腺癌患者的研究发现，在19例保留卵巢的患者中，随访2～71个月无1例卵巢转移。卵巢切除组和卵巢保存组的5年总生存率分别为88.4%（76/86）和100%（19/19），差异无统计学意义（P=0.266）。Zhao等[13]对7例VGA患者进行根治性子宫切除术，其中3例患者保留了单侧或双侧卵巢，随访7～57个月后均存活且无复发。本研究中6例较年轻的ⅠB1～ⅠB2期VGA患者保留了单侧或双侧卵巢，平均年龄（37.83±4.67）岁（31～43岁），宫颈肌层浸润＜1/2，均无淋巴结转移、LVSI、子宫内膜侵犯等病理危险因素。随访6～52个月，6例患者均存活且无肿瘤复发。本研究数据显示，VGA卵巢切除者及保留卵巢者的生存率差异无统计学意义（P=0.682），与文献报道相符，但因样本量有限，对保留卵巢患者生存结果的统计学分析较为困难，且未进行VGA的预后风险因素分析，尚需要进一步扩大样本量进行探究。临床上对于渴望保留卵巢的年轻早期VGA患者，在客观评估无高危因素后可以考虑保留卵巢，但须向患者及家属充分交代保留卵巢的风险，术中仔细探查卵巢，必要时行快速冰冻病理检查排除卵巢微转移，术后密切随访。

综上所述，VGA主要发生于育龄期妇女，其发生与高危型HPV感染密切相关。VGA较少发生淋巴结及卵巢转移，预后较好。对于年轻的VGA早期患者，在明确无卵巢转移高危因素的条件下，术中保留卵巢是可行的。但对于临床期别较晚或有高危因素的患者，建议行根治性手术并根据情况辅以放化疗。此外，VGA发病罕见，目前相关病例较少，有必要进行大型的多中心前瞻性研究，分析VGA的治疗和预后影响因素。