原发性女性生殖系统恶性淋巴瘤一例报告及文献复习

王敏，马帅，汪宇佳，赵柘，赵淑慧，杨淑莉

原发性女性生殖系统非霍奇金淋巴瘤（primary female genital system lymphoma，PFGSL） 属于结外部位淋巴组织的免疫性肿瘤，发病率占结外淋巴瘤的2%[1]，占女性生殖系统恶性肿瘤的0.5%[2]。PFGSL临床罕见，且缺乏特异性临床表现，与生殖系统的其他恶性肿瘤难以鉴别，极易造成误诊。现将吉林大学第二医院（我院）收治的1例PFGSL报告如下。

1 病例报告

患者 女，39岁，因下腹胀痛伴发现盆腔包块10 d，于2018年11月14日入院。伴腰痛、腹痛、腹胀及下腹坠胀感，平卧时腹胀加重，伴尿频。2018年11月7日我院门诊妇科超声示：子宫周围见13.4 cm×13.1 cm低回声，形态欠规则，界限尚清，内见密集中回声颗粒及分隔，内无血流。入院查体：体态消瘦，精神尚可，全身浅表淋巴结未触及肿大。腹部略膨隆，于下腹部正中可触及一大小约13 cm×14 cm包块。肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性。妇科检查：宫体前位，正常大，活动可，子宫周围可触及一大小约13.0 cm×13.0 cm包块，伴压痛，无反跳痛。2018年11月14日盆腔计算机断层扫描（CT）示：盆腔内巨大不规则团块状软组织影，其内密度不均，可见不规则低密度影，肿块似来源于子宫，膀胱形态无特殊，膀胱后壁与肿块分界欠佳。腹膜后可见多发结节状软组织影，考虑腹膜后淋巴结肿大，腹腔肠间隙内多发软组织影，不除外转移。肿瘤标志物检查示：甲胎蛋白（AFP）17.3 μg/L，癌胚抗原（CEA）3.1 ng/mL，乳酸脱氢酶（LDH）145.1U/L，CA125 为657 U/mL。临床初步诊断：盆腔包块。于2018年11月16日行剖腹探查术，进腹可见腹水，淡黄色，约200 mL，子宫体大小约14.0 cm×13.0 cm×11.0 cm，子宫及双侧附件布满大小不等肿物，色暗红。盆腔及腹壁布满大小不等肿物，大网膜挛缩呈饼状，布满大小不等质硬结节。术中冰冻病理检查提示：（子宫体）小圆细胞恶性肿瘤。遂行经腹全子宫及双侧附件切除术+肿瘤细胞减灭术+大网膜切除术。切除组织见图1（见封三）。术后病理回报：大网膜、双侧卵巢、双侧输卵管浆膜面、直肠表面、子宫浆膜面及肌壁内、双侧宫旁组织内均见肿瘤（伯基特淋巴瘤）浸润；（子宫体）恶性非霍奇金淋巴瘤，结合免疫组织化学染色结果支持伯基特淋巴瘤；（宫颈及阴道壁）鳞状上皮下见慢性炎细胞浸润，局部鳞状上皮增生，未见鳞状上皮内病变残留（见图2，见封三）。免疫组织化学染色结果：细胞角蛋白（CK，AE1/AE3）（-）、CD20（+）、CD22（+）、CD79a（+）、CD3（-）、Ki-67 阳性率 95%、Bcl-2（-）、CD5（-）、CD10（+）、Bcl-6（+）、多发性骨髓瘤癌基因 1（MUM1）（-）、CgA（-）、Syn（-）、波形蛋白（Vimentin）（-）、CK8/18（-）、CyclinD1（-）。患者术后第7日一般状态良好，行CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗，密切随访中。

图1 伯基特淋巴瘤标本

图2 术后病理切片结果（HE×400）

2 讨论

2.1 PFGSL起源恶性淋巴瘤可起源于淋巴结和淋巴结以外部位，结外淋巴瘤以上呼吸道和胃肠道最为常见[3]，分为霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，发生于女性生殖道的恶性淋巴瘤几乎均为非霍奇金淋巴瘤。PFGSL多发生于卵巢，约占39%，侵袭性强，恶性程度高，早期不易发现，预后较差；其次多见于宫颈和子宫体，发生于阴道和外阴者较少见[4]。PFGSL病理类型以弥漫性大B细胞淋巴瘤最为常见，其次包括伯基特淋巴瘤、滤泡淋巴瘤、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和原发T细胞淋巴瘤[5]。本例患者术后病理结果提示卵巢和子宫体均见肿瘤浸润，无法区分原发部位，且病理类型为临床罕见的伯基特淋巴瘤。

2.2 PFGSL临床表现PFGSL的发病年龄存在差异[6]，临床表现不典型。卵巢或附件区受累者多以盆腔包块为主诉，可伴有腹痛、腹胀、腹水、发热及盗汗等全身症状[7]，肿块较大者可出现尿频、尿急、肛门坠胀感；宫颈受累者，常表现为异常出血及排液；外阴和阴道受累者多表现为无痛性结节。本例患者以盆腔包块为主诉就诊，且伴有腹痛、腹胀及尿频等症状，与文献报道一致。PFGSL与原发于女性生殖系统的其他良恶性肿瘤鉴别困难，临床极易误诊。

2.3 PFGSL的诊断妇科彩色超声、CT、磁共振成像（MRI）可提示病变部位和累及范围，是目前临床常用的诊断手段。非霍奇金淋巴瘤常见的肿瘤标志物有血清CA125、β2微球蛋白和LDH，分别代表肿瘤侵袭潜能、肿瘤负荷和肿瘤增殖活性。腹腔镜检查对诊断非霍奇金淋巴瘤亦有很大作用。国内外尚无统一诊断标准，现多采用Fox等[8]和Vang等[9]诊断标准：①生殖器官病变为首发症状，且为主要表现；②结外受累部位限于生殖系统某一器官；③外周血及骨髓检查无异常；④既往无淋巴瘤病史；⑤远处转移灶必须与原发病灶相隔数月。目前有研究显示广泛弥漫性淋巴结增大有助于提高PFGSL的诊断[10]。PFGSL的确诊需要依靠病理结果，免疫组织化学可用于确定细胞来源。

2.4 PFGSL的治疗治疗上多采用手术、放化疗相结合的综合治疗[11]。手术的主要目的为明确病理类型、临床分期、减少肿瘤负荷，综合治疗能显著提高疗效并减少复发。对卵巢恶性淋巴瘤的治疗，采用手术及术后全身化疗为主的方法；宫颈恶性淋巴瘤的治疗，采用新辅助化疗后再行宫颈癌根治术，术后辅以放化疗；外阴、阴道恶性淋巴瘤，采用化疗结合的序贯疗法。本病对化疗敏感，化疗方案以CHOP方案最为常见。术后辅以多个疗程的化疗，有助于防止远处转移，显著提高远期疗效。Zhao等[12]报道13例原发性卵巢弥漫性大B细胞淋巴瘤经手术及化疗后，中位总生存时间为1年，认为卵巢恶性淋巴瘤较发生于女性生殖系统其他部位的恶性淋巴瘤恶性程度高，预后差。Senol等[13]报道5例卵巢原发性淋巴瘤，病理类型均为弥漫性大B细胞淋巴瘤，1例未治疗和1例仅手术治疗的患者病情进展迅速，1个月内死亡；1例仅接受化疗患者，随访1年未见复发；1例接受手术联合化疗的患者术后生存时间为20个月；1例接受手术联合放化疗患者，随访6个月未见复发。由此可见对于卵巢恶性淋巴瘤采取各种治疗方案的疗效尚未明确。CHOP化疗方案联合利妥昔单抗的免疫治疗能显著提高患者生存率[14]。靶向药物以及造血干细胞移植等治疗手段是新近研究热点[15]。经过治疗的早期淋巴瘤5年生存率可达38%。PFGSL预后与肿瘤部位、肿瘤大小、病理类型、临床分期及治疗手段等因素相关，肿瘤生长缓慢、局部受累、体积小、临床分期早预后良好，而肿块生长迅速、盆腔散布转移灶、体积大、全身症状严重者预后较差[16-17]。有研究表明血清LDH水平可成为预测非霍奇金淋巴瘤预后和检测疗效的重要指标[18]。本例患者采取手术联合CHOP化疗方案，预后结果还需进一步随访。

综上所述，PFGSL临床少见，症状不典型，缺乏特异性表现及辅助检查方法，极易误诊误治。由于临床医生缺乏对PFGSL的认识，因而本例患者没有考虑到PFGSL的可能，根据病理结果才得以明确，且宫体及双侧附件均见癌灶，无法明确原发起源部位。因其他卵巢良恶性肿瘤极少伴有发热、盗汗等全身症状，故对有盆腔实质性包块的患者，尤其伴发热及盗汗者，应考虑到PFGSL的可能性，详细询问病史及查体，完善影像学及血清学检查，争取早诊断、早治疗、提高预后。希望通过该病例提高临床医生对该类疾病的认识，提高临床诊断和治疗效果，减少误诊误治。