不同手术入路行全髋关节置换术对髋臼假体位置及术后早期髋关节功能影响的临床研究

殷 勇,杨 静,谢 成,尹乾斌，王 恒，杨 帆

全髋关节置换术是治疗终末期髋关节疾病的有效术式之一，手术入路已被证明为影响手术安全性、疗效及远期髋关节功能的主要因素之一[1]。后外侧入路存在肌肉损伤大、出血量多、术后恢复缓慢和关节脱位率高的弊端。寻找安全、可靠的微创手术入路，成为当前关节外科研究的热点，尤其是直接前入路，引起临床学者的高度重视。1881年德国Hueter首次提出髋关节前方入路，经Smith-Peterson研究报道而得到广泛应用，而直接前入路是Smith-Peterson入路的改良，完全符合微创和快速康复的理念，获得临床医师的青睐[2-3]。但直接前入路学习曲线长，术中股骨端显露困难，髋臼假体位置的准确性是否与传统入路手术相当，能否适用于病情较为复杂病例，仍存在争议。本研究的主要目的在于比较不同手术入路行全髋关节置换术对髋臼假体位置及术后早期髋关节功能的影响。

临床资料

1 一般资料

2015年5月—2016年5月绵阳市骨科医院髋关节科应用全髋关节置换术治疗126例患者。纳入标准：(1)股骨头缺血性坏死、股骨颈骨折或髋骨关节炎拟行全髋关节置换术者；(2)初次行单侧全髋关节置换术者；(3)体重指数BMI<30kg/m2；(4)髋关节解剖结构无明显异常，股四头肌肌力>4级；(5)本研究经绵阳市骨科医院伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。排除标准：(1)合并恶性肿瘤、严重骨盆畸形、凝血功能障碍、感染性髋关节炎、中重度骨质疏松及心、肝、肾功能不全者；(2)既往有髋关节手术史或髋臼重度发育不良者；(3)患侧肌肉韧带功能异常者；(4)术区及邻近皮肤及软组织条件差。按住院先后顺序编号，根据入路方式不同分为后外侧入路行全髋关节置换术(后外侧入路组)和直接前入路行全髋关节置换术(直接前入路组)，各63例。两组性别、年龄、体重指数、患侧、病变类型、合并疾病比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

组别病变类型髋骨关节炎股骨头坏死股骨颈骨折合并疾病糖尿病高血压高脂血症后外侧入路组(n=63)29(46.03)25(39.68)9(14.29)18(28.57)15(23.81)10(15.87)直接前入路组(n=63)30(47.62)26(41.27)7(11.11)20(31.75)13(20.63)12(19.05)t值--χ2值---0.1510.1840.220Z值0.327-P值0.7440.6980.6680.639

2 治疗方法

两组患者均采取气插管行全身麻醉，由同一组医师完成。

后外侧入路组采用后外侧入路行全髋关节置换术：在麻醉成功后取侧卧位，定位股骨大转子作为中心，作长10～15cm的后外侧切口，逐层切开浅层组织，钝性分离，直至显露阔筋膜和臀大肌并切开阔筋膜，钝性分离臀大肌，暴露并切断外旋肌群、关节囊，酌情切断部分股方肌及梨状肌；内收内旋患肢使髋关节脱位，使用摆锯截断股骨颈，取出股骨头；显露髋臼并使用髋臼锉磨锉至适当大小，安装髋臼杯假体及内衬；内旋内收髋关节，足底朝天，显露股骨端，使用髓腔锉扩髓，安装匹配的股骨柄假体、股骨头、股骨颈，复位关节，检查髋关节活动度及稳定性，满意后冲洗、引流、缝合各层，结束手术。

直接前入路组采用直接前入路行全髋关节置换术：垫高臀部，在麻醉成功后取仰卧位，于患髋前方切口，开始于髂前上棘向远端2cm外侧2cm处，朝向腓骨头方向，长8～10cm。切开并分离阔筋膜张肌筋膜，直至髂前上棘，使用拉钩拉开阔筋膜张肌与缝匠肌的间隙，结扎旋股外侧动脉升支，显露并切开髋关节囊，显露股骨颈、髋关节；内旋下肢，使用摆锯截断股骨颈，脱出股骨头；放松牵引，显露髋臼，清除盂唇及增生骨赘，使用髋臼锉磨锉至适当大小，安装髋臼假体及髋臼垫，确保髋臼假体位置为外展(40±10)°，前倾(15±10)°；将患肢外旋内收，尽量后伸下肢，切断股骨近端联合肌腱，撬板尽量向前侧撬股骨大转子，显露股骨近端，使用髓腔锉扩髓，安装股骨柄假体、股骨头，复位关节，检查髋关节活动度及稳定性，满意后冲洗，部分患者引流，缝合各层，结束手术。

3 术后处理

两组患者术后均给予抗生素预防感染，低分子肝素预防血栓，非甾体抗炎药抗炎治疗，鼓励患者抬高患肢，麻醉苏醒后即开始进行功能训练，如患肢屈髋、伸膝、髋外展等，如有引流管则术后24h内拔除引流管，在助行器辅助下进行下床负重活动。

4 观察指标

以门诊复诊的形式，随访1～2年。比较两组手术时间、术中出血量、术后卧床时间、术后住院时间、VAS评分、髋臼外展角、前倾角、Harris髋关节功能评分及并发症发生情况。

4.1 VAS评分标准 术后24、48、72h进行VAS评分；在纸上划一条10cm横线，标有10个刻度，横线的一端为0分端，表示无痛；另一端为10分端，表示剧痛；中间部分表示不同程度的疼痛；让患者根据自我感觉在横线上划一记号，表示疼痛程度[4]。

4.2 髋臼外展角及前倾角测量 两组术后1～2d进行骨盆正位X线检查，测量髋臼外展角及前倾角；其中髋臼前倾角：参照Widmer[5]提出的测量方法，画出髋臼杯杯口椭圆形投影，测量短轴长度(S)及其延长至髋臼杯顶点的距离(TL)，见图1a；计算髋臼前倾角公式为y=48.05×S/TL-0.3；髋臼外展角测量：测量坐骨结节连线与髋臼杯顶点切线间的夹角，见图1b。

图1 髋臼假体位置测量示意图。a.髋臼前倾角；b.髋臼外展角。注：S，短轴长度；TL，延长短轴到臼杯顶点的距离

4.3 Harris髋关节功能评分标准 术前1d及术后1个月、6～24个月进行Harris髋关节功能评分，内容包括疼痛(44分)、跛行(11分)、行走时辅助(11分)、行走距离(11分)、上楼梯(4分)、穿袜子及系鞋带(4分)、坐椅子(5分)、畸形(4分)、活动度(5分)；满分100分，优良：90分以上；较好：80～89分；尚可：70～79分；差：70分以下[6]。

5 统计学分析

结 果

1 两组患者手术相关指标比较

两组患者手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；直接前入路组术中出血量少于后外侧入路组，术后卧床时间、术后住院时间均短于后外侧入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较

直接前入路组术后24、48、72h的VAS评分均显著低于后外侧入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

3 两组患者髋臼外展角、前倾角及Harris髋关节功能评分比较

两组患者髋臼外展角、前倾角、术前及术后6～24个月的Harris髋关节功能评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；直接前入路组术后1个月的Harris髋关节功能评分显著高于后外侧入路组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组患者并发症发生情况分析

患者均获得1～2年随访；随访期间，直接前入路组出现3例大转子骨折，1例表浅伤口感染，未出现脱位病例；后外侧入路组出现1例髋关节后脱位，1例切口内血肿，2例腹股沟区疼痛；均无假体松动、髋关节感染及下肢深静脉血栓发生，假体位置良好。典型病例见图2、3。

表2 两组患者手术相关指标比较

表3 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(分，

表4 两组患者髋臼外展角、前倾角及Harris髋关节功能评分比较

图2 直接前入路组：患者男性，63岁，右侧股骨头缺血性坏死。

a.术前X线片；b.术后1d X线片；c.术后10个月X线片

图3 后外侧入路组:患者男性，62岁，右侧股骨头缺血性坏死。

a.术前X线片；b.术后1d X线片；c.术后9个月X线片

讨 论

全髋关节置换术采用后外侧入路需切断髋关节周围肌群，才能显露髋关节，具有创伤性大、影响髋关节稳定性和髋关节后脱位风险大的缺点，尤其对于一般情况较差的高龄患者，术后卧床时间长，增加压疮、下肢深静脉血栓等并发症发生的可能性[7-8]。直接前入路是真正意义上的肌间隙入路，不需切断任何髋关节周围肌群，可以缩短术后卧床时间和住院时间，髋关节后脱位发生少。同时，直接前入路全髋关节置换术采用仰卧位，对于合并基础性疾病或需要气管插管的患者，仰卧位较侧卧位更易于麻醉诱导和术中透视。罗正亮等[9]比较后外侧入路与直接前入路全髋关节置换术的组织损伤程度，结果发现后者的血清炎症因子及肌肉损伤标志物水平均显著低于前者，因此，认为直接前入路的肌肉损伤显著小于后外侧入路。多项研究发现，直接前入路在术后疼痛、早期下床和住院时间方面均较后外侧入路具有优势[10-12]。本研究也发现，直接前入路组术中出血量少于后外侧入路组，术后卧床时间、术后住院时间均短于后外侧入路组，术后24、48、72h的VAS评分均显著低于后外侧入路组，差异均有统计学意义(P<0.05)；出现上述结果的原因，均与直接前入路的解剖优势有关。

本研究发现，与后外侧入路对比，直接前入路在术后1个月的髋关节功能更有优势。但黄志宇等[13]研究，直接前入路的术后住院时间、疼痛程度和卧床时间均显著优于后外侧入路，在术后1个月时并未发现两者在髋关节功能上存在区别，可能受研究对象的年龄、肥胖、血糖水平影响。亦有研究指出，直接前入路与后外侧入路的髋臼假体位置无区别，前者术后早期Harris髋关节功能评分优于后者[14]。张永进等[15]研究表明，直接前入路比后外侧入路在术后VAS评分低，早期Harris髋关节功能评分更高，因此，认为直接前入路早期疗效更佳。本研究也发现，直接前入路组术后1个月的Harris髋关节功能评分显著高于后外侧入路组，差异有统计学意义(P<0.05)；提示直接前入路能够加快术后髋关节功能恢复，原因在于直接前入路对髋关节周围组织损伤小、保全后方关节囊和外旋肌群、术后疼痛轻，为术后早期髋关节功能恢复创造条件。但在术后6～24个月时两组评分无显著区别，长期疗效还需要多中心研究及延长随访时间检验。

髋关节后脱位是全髋关节置换术后的常见并发症之一，多位于髋关节屈曲内旋内收位置，与后方结构被破坏有关，除影响髋关节功能恢复外，还因二次手术引起一系列问题。后外侧入路需切断外旋肌群及后侧关节囊，不可避免地削弱了后方软组织及稳定性，增大髋关节后脱位风险，有必要修复和重建髋关节后方结构，而直接前入路不需切断任何肌肉，还能保留后方关节囊，较后外侧入路可减小髋关节后脱位风险[16]。本研究后外侧入路组出现1例髋关节后脱位，是由于术后早期过度屈曲引起，髋臼假体位置处于理想范围内，直接前入路组未出现髋关节后脱位，笔者认为与术中未切断后外侧肌肉及保留后方关节囊有关，可见不破坏髋关节后侧稳定性的前方入路，具有更低的髋关节后脱位风险。髋臼假体位置是影响髋关节术后脱位的重要因素，亦是评价全髋关节置换术是否成功的一项重要标准，髋臼假体外展角(40±10)°、髋臼假体前倾角(15±10)°，联合前倾37°左右，被公认为理想的髋臼假体位置[17]。直接前入路采用仰卧位，术后透视方便，骨盆位置稳定性较好，可直观和准确地控制髋臼假体位置，能够获得理想的髋臼假体位置。刘宇等[18]比较后外侧入路与直接前入路的假体位置，发现后者的髋臼变异程度小于前者。本研究发现直接前入路组更加接近理想的假体位置，术中透视方便、准确，可能与手术体位有关。尽管本研究中，两组髋臼外展角及前倾角无显著区别，但笔者认为，对于没有大量后外侧入路操作经验的医师，直接前入路可能使髋臼假体植入更准确。

对于直接前入路的缺陷，既往文献报道集中在增加术后并发症发生，学习曲线阶段的手术时间较长，本研究结果也证实这一点，与术中透视较多、操作不够熟练有关。国内外绝大多数研究认为，直接前入路不显著增加并发症发生，进一步体现该入路的优势[19-20]。在本研究中，直接前入路组出现3例大转子骨折，1例表浅伤口感染，未出现脱位病例；后外侧入路组出现1例髋关节后脱位，1例切口内血肿，2例腹股沟区疼痛；随访期间假体位置良好，无严重并发症发生。值得注意的是，直接前入路显露股骨侧较困难，需要良好显露和结扎分支血管，保护股外侧皮神经；对于不能完成后伸、内收和极度外旋动作的患者而言，应慎重选择直接前入路。当然，本研究的样本量较少，随访时间较短，有待日后扩大研究规模，增加样本量，延长随访时间，深入验证直接前入路的有效性和安全性。

总而言之，与后外侧入路对比，采用直接前入路行全髋关节置换术，在不影响髋臼假体位置的前提下，能避免肌肉损伤，获得快速髋关节功能恢复，是一种安全、可靠的手术入路，值得推广应用。