快速康复对老年股骨颈骨折全髋关节置换患者髋关节功能的影响

张 理，席小燕，林炎水，赖盛其

全髋关节置换术(THA)可快速重建关节功能，术后恢复快，已成为股骨颈骨折(FNF)的常见术式[1]。资料显示，尽管THA治疗FNF具有一定的优势，但因老年FNF患者多身体机能衰退，免疫力降低，且多合并各种慢性疾病，部分患者难以承受THA带来的应激反应，不但加大手术风险，术后康复也相对较慢[2]。快速康复是将循证医学已证实效果确切的多种措施应用于围术期患者管理，尽量缓解手术导致的应激反应，降低手术风险，促进患者快速康复的方法[3]。成都医学院第一附属医院2014年7月—2017年6月将快速康复应用于老年FNF行THA治疗的患者，效果满意。

临床资料

1 一般资料

本组128例老年FNF患者。其中男性72例，女性56例；年龄62～83岁，平均71.44岁；致伤原因：跌倒伤75例，坠落伤26例，道路交通伤22例，其他5例；骨折至手术时间4～7d，平均3.51d；部位：右侧66例，左侧62例；Garden分型：Ⅰ型24例，Ⅱ型35例，Ⅲ型47例，IV型22例；Singh指数：5级49例，6级79例。纳入标准：经影像学检查，符合FNF诊断标准；符合THA手术指征；患者知情同意；首次行THA。排除标准：翻修手术者；凝血功能障碍者；髋部骨折史者；手术不耐受者；肝肾功能不全者；认知功能障碍；恶性肿瘤者。将上述患者依据随机数字表法分为快速康复组(n=64)与对照组(n=64)，两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05，表1)。本研究经成都医学院第一附属医院伦理委员会批准备案。

表1 两组一般资料比较

组别部位(右侧/左侧)Garden分型(Ⅰ型/Ⅱ型/Ⅲ型/IV型)Singh指数(5级/6级)快速康复组(n=64)34/3011/19/24/1023/41对照组(n=64)32/3213/16/23/1226/38χ2/t值0.1240.6270.295P值0.7250.8900.587

2 方法

2.1 对照组 术后，对照组采用常规康复方案。术后依患者意愿下床锻炼，锻炼期间疼痛患者给予药物治疗。

2.2 快速康复组 术后，快速康复组采用快速康复方案。(1)制定快速康复方案组。全面评估患者实际情况，按照患者实际量身定做康复方案。(2)康复宣教。利用多媒体、小册子及现场讲解等方式，让患者掌握快速康复理念及实施流程，了解术后并发症及康复注意事项，消除患者恐惧心理，使其敢于接受现实。(3)疼痛管理。给予患者地佐辛、塞来昔布等镇痛药物，超声导入药物离子，局部冷敷等多模式镇痛。(4)康复锻炼。术后，患者麻醉消失后即嘱其于床上进行肌肉等长收缩锻炼，锻炼以患者可忍受为标准；术后2d，患者即下床锻炼，按照实际情况逐步延长锻炼时间，增加锻炼量，如有必要可给予助步器协助锻炼，锻炼时间≥2h/d；术后1周，进行步态及肌力锻炼，逐步完成患侧臀肌、股四头肌等长收缩锻炼及髋关节屈曲、踝泵运动等锻炼，并循序进行坐位髋关节屈曲及膝关节伸直锻炼。待其可于辅助器下独自站立后，开始行步态训练，训练时要先迈患腿然后再迈健腿，锻炼时间30min/次，2次/d；术后2～10周，展开肌力及柔韧性锻炼，进行功能性活动，逐步恢复其步态至正常。待上述锻炼完成后，即开展向前上台阶训练，并进行单侧静态站立及双侧动态活动训练，提高其平衡及本体感觉能力，锻炼时间30min/次，2次/d；术后11～14周，认真评估前期康复锻炼，评估过关后增加训练强度，使用弹力绷带进行锻炼，进行站立、下蹲及下台阶锻炼，引导患者参与日常功能性活动，锻炼时间30min/次，2次/d。

3 观察指标

观察两组康复后6、12个月髋关节功能，日常生活能力及生存质量评分；血清缓激肽(BK)、前列腺素E2(PGE2)、5-羟色胺(5-HT)、脑内神经肽Y(NPY)等疼痛因子；首次下床时间、术后住院时间及住院费用；术后并发症。以Harris评分[4]评价髋关节功能；以日常生活能力量表(ADL)[5]评价日常生活能力；以生存质量量表(WHO-QOL)[6]评价生存质量，分值越高说明康复效果越好；以ELISA法检测疼痛因子。

4 统计学分析

结 果

1 两组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分比较

康复6、12个月，快速康复组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；康复12个月，两组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均较康复6个月增加，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2 两组康复6、12个月疼痛因子比较

康复6、12个月，快速康复组BK、PGE2、5-HT、NPY等疼痛因子均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；康复12个月，两组BK、PGE2、5-HT、NPY等疼痛因子均较康复6个月降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分比较

与康复6个月比较：*P<0.05

表3 两组疼痛因子比较

与康复6个月比较：*P<0.05

3 两组首次下床时间、术后住院时间及住院费用比较

快速康复组首次下床时间、术后住院时间及住院费用均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

4 两组术后并发症比较

快速康复组术后并发症发生率(7.81%)低于对照组(59.38%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表4 两组首次下床时间、术后住院时间及住院费用比较

表5 两组术后并发症比较[n(%)]

讨 论

术前禁止饮食，围术期酸碱及水电解质失衡，术后疼痛，术中操作给患者带来的创伤，均会导致THA患者产生强烈的应激反应，影响术后康复[7]。研究证明，缓解或解除应激反应，可减少术后并发症，促进患者康复[8]。资料显示，传统康复常易导致肌肉萎缩、关节愈合不良等并发症，给患者术后康复带来较大影响[9]。快速康复以循证医学为基础，认真分析患者实际病情，向患者提供多种疗效确切的干预措施，促进患者康复[10]。健康宣教可使患者掌握快速康复知识及康复注意事项，消除其紧张情绪，缓解心理应激，提高其参与康复锻炼的依从性[11]。疼痛干预可缓解机体应激，避免伤害性刺激敏化中枢，提高疼痛阈值，减少术后痛感，促进患者早期进行康复锻炼，避免其因惧怕疼痛逃避康复锻炼，避免因长期卧床导致并发症的发生[12]。快速康复可促进肌肉收缩，改善局部血液循环，给手术区组织细胞提供充足的营养及氧气，促进受损组织快速恢复[13]。快速康复可提高静脉血回流速度，预防静脉血栓[14]。快速康复可促进胃肠蠕动，提高消化系统功能，可为患者康复提供更多的物质和能量[15]。本研究于术后1周即进行步态及肌力锻炼，提高患侧臀肌、股四头肌的力量，避免步态异常影响髋关节功能的恢复。术后2～10周，逐步展开肌力及柔韧性锻炼，恢复其步态至正常，可有效提高髋关节动态稳定性及协调性，防止代偿性步态，提高平衡力。术后11～14周，在前期康复锻炼的基础上增加训练强度，可有效促进关节功能恢复，提高假体的稳定性。在本研究中，康复6、12个月，快速康复组Harris评分、ADL评分、WHO-QOL评分均高于对照组，首次下床时间、术后住院时间、住院费用、术后并发症发生率均少于对照组，提示快速康复较常规康复更有助于患者康复。

THA、FNF均可产生强烈机体应激，致使生成大量疼痛因子[16]。THA、FNF常易引发炎性反应，导致IL-1β、NF-κB、TNF-α等促炎性因子生成，促炎性因子可激活相应受体，经各自信号通道介导，促进上调疼痛因子[17]。BK常以其B1、B2受体亚型的形式引发疼痛，其中，B1受体亚型可引发炎性痛觉过敏，并导致疼痛持续；B2受体亚型可提高伤害性感受器活性，并保持其活性持续[18]。PGE2可在直接引发疼痛的同时，促进痛觉神经冲动在中枢中传导，使疼痛加重。PGE2还可引发并促进炎性反应，在提高神经根敏感性的同时降低其痛阈[19]。5-HT可介导不同受体亚型下行投射至脊髓水平，异化或抑制疼痛信号通道，介导疼痛发生或缓解疼痛。在外周，5-HT受体亚型可激活伤害性感受器，产生、维持疼痛，并促进疼痛信号的传递[20]。NPY具有强烈的Ca2+依赖性血管收缩活性，可促进血管收缩，减少局部血供，导致组织细胞损伤。NPY还可促进肥大细胞产生5-HT，导致痛觉过敏或引发疼痛[21]。在本研究中，康复6、12个月，快速康复组疼痛因子水平均低于对照组，提示快速康复可缓解机体炎性反应，促进受损组织快速恢复，减少释放疼痛因子，缓解患者疼痛。

总之，快速康复可快速重建老年FNF、THA患者髋关节功能，提高日常生活能力及生存质量，抑制释放疼痛因子，且康复快，值得临床应用。