Viper经皮内固定与经椎旁内固定治疗脊椎骨折的效果对比及对SF-36评分、Oswestry功能障碍指数的影响

袁拥军，孙长惠，吴国强

脊椎骨折是最常见的由骨质疏松或暴力所引起的骨科疾病，以胸腰椎骨折最多见[1]。脊椎骨折多伴有脊髓或马尾神经损伤，严重者会发生截瘫，甚至死亡[2]。对未合并脊髓神经损伤的患者临床多采取非手术治疗；对骨折明显移位，压迫脊髓、神经者需给予手术治疗[3]。目前临床治疗脊椎骨折最常用的手术方法为后正中入路椎弓根螺钉撑开复位内固定术,手术入路以后正中入路最常见。该入路具有固定效果可靠确切、恢复保持椎体高度等优点，但因为需要进行椎旁肌、韧带、筋膜等的广泛剥离，容易形成瘢痕组织，而且术中需对肌肉组织进行长时间牵拉，容易引起椎旁肌失神经支配及出现缺血性坏死，发生腰椎术后综合征(FBSS)等并发症，导致患者活动能力受到严重影响[4]。相比较而言，微创经皮入路和经椎旁间隙入路操作时可直接到达内固定表面，几乎不会造成脊髓神经的损伤[5-6]。虽然有关两种手术入路与传统后入路临床效果比较的报道较多，但二者之间比较的研究较少。因此，本研究主要对Viper经皮内固定与经椎旁内固定治疗脊椎骨折的效果以及两种治疗方式对患者简明健康测量量表(SF-36)评分和Oswestry 功能障碍指数(ODI)的影响进行比较分析，从而为临床手术方案的制定和选择提供参考。

临床资料

1 一般资料

以2015年1月—2017年3月笔者医院骨科治疗的116例胸腰椎骨折患者作为研究对象，根据手术方法分为Viper经皮内固定组和经椎旁内固定组，每组58例。纳入标准：(1)经临床和影像学检查确诊为T11～L2单节段胸腰椎压缩性脊椎骨折；(2)新鲜骨折，受伤至手术时间不足1周；(3)骨折按AO分型为A型。排除标准：(1)陈旧性骨折；(2)病理性骨折，包括骨质疏松、结核、多发性骨髓瘤、脊椎转移瘤等；(3)多节段胸腰椎压缩性骨折；(4)合并严重脏器损伤。Viper经皮内固定组中男性39例，女性19例；年龄26～55岁，平均37.28岁；骨折节段：T114例，T1226例，L118例，L210例。经椎旁内固定组中男性41例，女性17例；年龄24～58岁，平均38.13岁；骨折节段：T116例，T1224例，L120例，L28例。两组患者一般资料具有临床可比性(P>0.05)。本研究获得上海交通大学医学院附属瑞金医院伦理委员会审核批准，患者知情同意且签署知情同意书。

2 手术方式

患者均全身麻醉，取仰卧位。Viper经皮内固定术：麻醉成功后，在C型臂X线机透视下确定拟置椎弓根螺钉固定的中心点的体表投影，用克氏针定位并标记。常规消毒铺巾后在C型臂X线机的辅助下进行引导针的正确穿刺，入椎弓根后将内芯拔出，置入导丝，沿导丝将皮肤切开，切口长约1cm，引导自攻长尾螺钉(连接好螺钉手柄)，置入适合长度的空心椎弓根螺钉。置入螺钉完毕后，体表进行连接杆长度的测量，应用90°的连接杆把持器将连接杆放入，依次将螺塞旋紧，折断长尾，深层缝合切口。

经椎旁肌间隙入路内固定术：麻醉成功后以伤椎为中心将皮肤切开，向下切开至腰背筋膜或胸，沿棘突向两侧将软组织牵开1.5～2.5cm，行筋膜纵向切口，彻底止血后寻找位于多裂肌和最长肌之间的自然分界面，顺肌纤维方向用手指将二者钝性分开，将两组肌群用拉钩分开，应用骨膜剥离子或电刀将多裂肌的横行纤维从筋膜上肌肉坚强附着处剥离。骨膜下将胸腰椎的小关节、横突、椎板显露，在伤椎处应用横突定位或人字嵴定位方法将椎弓根螺钉准确放置好。无需暴露椎板，不对椎旁肌进行剥离，注意保持棘间和棘上韧带的完整性。安装连接棒，根据椎体具体压缩情况将连接杆撑开，术中C型臂X线机透视确定椎弓根螺钉系统复位良好，且螺钉位置满意后将螺帽旋紧，逐层关闭切口。

两组患者术后常规应用抗生素和抗凝治疗。内固定术后麻醉消退后即可进行踝关节、股四头肌的主动活动和收缩锻炼，术后第1天开始进行床上功能锻炼，第2天可扶拐下地行走，1周后行必要的腰背肌功能训练，1个月后在支具或腰围的保护下进行部分负重活动，3个月后可进行完全负重活动。

3 观察指标

观察手术情况相关指标(包括手术切口、手术时间、术中失血量、术后住院时间、骨折愈合时间)，内固定术前、术后即刻和术后1年影像学指标(包括后凸Cobb角、椎体矢状面指数和椎体前缘高度)、Oswestry功能障碍指数[7]，内固定术前、术后1周和术后1年SF-36评分[8]。

4 统计学分析

结 果

1 两组患者手术情况相关指标比较

Viper组手术时间显著长于经椎旁内固定组，术中出血量显著少于经椎旁内固定组(P<0.05)。见表1。

2 两组影像学指标比较

内固定术后即刻两组患者的Cobb角较术前明显减小，术后1年较术后即刻显著增加(P<0.05)；术后即刻和术后1年两组患者的伤椎前缘高度和椎体矢状面指数较术前显著升高(P<0.05)，术后1年，Viper组的伤椎前缘高度显著低于经椎旁内固定组(P<0.05)。见表2。

3 两组ODI指数比较

内固定术后即刻和术后1年两组患者的ODI指数较术前显著降低(P<0.05)，其中Viper经皮内固定组术后即刻和术后1年的ODI指数均显著低于经椎旁内固定组(P<0.05)。见表3。

4 两组SF-36评分比较

内固定术后1周和1年SF-36评分较术前均显著升高，且Viper组内固定术后1周和1年的SF-36评分均显著高于经椎旁内固定组(P<0.05)。见表4。

典型病例见图1。

表1 两组手术相关指标比较

表2 两组影像学指标比较

组别椎体矢状面指数(%)术前术后即刻术后1年Viper组(n=58)64.75±12.13178.93±27.49169.37±22.15经椎旁内固定组(n=58)65.02±13.08177.79±24.82170.05±25.19不同时间F=26.135,P=0.000不同组F=37.051,P=0.000不同时间·不同组F=40.511,P=0.000

表3 两组ODI指数比较

表4 两组SF-36评分比较分)

a b c

图1 患者男性，43岁，L1椎体骨折，行Viper经皮内固定。a.术前椎体高度62.3%，后凸Cobb角25°;b.术后即刻椎体前缘高度95.4%，后凸Cobb角7.0°;c.术后1年椎体前缘高度85.2%，后凸Cobb角11.9°

讨 论

随着脊柱微创器械的不断出现和应用，临床普遍认为在脊椎骨折的治疗中应当遵循微创原则，尽可能减少对脊柱的破坏，保护脊柱的原有结构，而通过手术入路的创新则成为脊柱骨折治疗创新的一大重要手段。经椎旁间隙入路治疗脊椎胸腰椎骨折是后正中皮肤取切口，沿棘突两侧旁开约1.5cm，切开胸背浅肌或腰背筋膜，钝性分开存在于内侧多裂肌和外侧髂肋肌和最长肌之间的肌间隙，直达关节突，显露椎弓根钉进钉点，之后进行椎弓根钉安置和固定等操作[9]。经皮椎弓根螺钉内固定术是在C型臂X线机定位的辅助下，以定位标志为依据，以标志点为中心取一长约1.5cm的切口，暴露椎弓根钉的进钉点，并置入导针，之后C型臂X线机确认长度、位置适宜后将中空椎弓根钉植入，再通过定位装置将连接棒置入。Foley和Gupta等于2002年首次报道了应用Sextant系统经皮椎弓根螺钉内固定术，该微创系统以几何轨迹原理为依据可在肌肉深层置入连接棒，这使得脊柱椎弓根螺钉内固定的临床应用方法发生了极大改变[9]。Viper系统属于一种经皮椎弓根钉技术，该技术的手术创伤小，具有自攻自钻等优点，其所具备的复位工具可大大降低连接棒安装和滑脱复位的困难程度，显著缩短了手术时间[10]。

本研究比较两种内固定术治疗胸腰椎骨折的临床效果，结果显示，尽管Viper经皮内固定组手术时间显著长于经椎旁内固定组，原因可能与术者手术的熟练程度和手术相对较复杂有关，但术中出血量显著少于经椎旁内固定组。两组内固定术后Cobb角、伤椎前缘高度和椎体矢状面指数相比术前均有明显改善，除内固定术后1年时Viper经皮内固定组的伤椎前缘高度显著低于经椎旁内固定组外。在手术前后生存质量和 ODI改善方面，本研究结果显示，内固定术后即刻和术后1年Viper组患者的ODI指数低，SF-36评分升高幅度更大，提示Viper经皮内固定能更有效地改善症状，提高患者的生存质量。Viper经皮内固定最大的特点在于简化了复杂繁琐的C型臂X线机透视定位操作，可在微创可视下对椎弓根螺钉的进钉点进行确定，置钉操作过程更接近开放手术，可控性更好；手术操作时可选择对最长肌和多裂肌示指性钝性劈开，劈开区域为无血管区，触摸确定进钉点，不会对椎体周缘的软组织结构造成破坏，避免了剥离椎旁肌肉，同时采用配备的复位工具进行棒的安装和复位，不仅有效减少了术中出血，加快了手术操作，并且大幅减少了术后腰部不适感，为后期腰椎功能的恢复创造了良好的条件。

综上所述，相比经椎旁内固定，Viper经皮内固定的微创优势更显著，更有利于改善患者术后SF-36评分和ODI指数，其在提高临床疗效、促进术后日常活动的康复和提高生活质量方面具有显著效果。