更新围手术期康复理念加速四肢骨折内固定术后功能恢复

郭庆山，周思儒

复位内固定手术是四肢骨折的常见治疗方式，而适当的手术方式、复位技巧及可靠的固定本质上是为术后软组织修复、骨折愈合、运动以及全身机能康复创造有利条件，均是为肢体功能的恢复奠定一个物质基础，要想使肢体获得满意的功能恢复，还需要给予仔细周到的康复医疗。实际上手术后的康复训练已经日益为临床医师接受[1]，围手术期康复治疗是完整的骨创伤救治中不可或缺的重要组成部分。科学的围手术期康复管理将影响患者的结局预后。

1 创伤骨科围手术期康复的工作模式

传统的工作模式是创伤骨科医师负责早期诊断、评估以及治疗，然后将非手术及手术后治疗的患者转到康复科，再由专业的康复医师与治疗师实施与指导康复治疗。这种工作模式看似有利于两个学科各自的发展，但弊端也很明显。一方面，创伤骨科医师对于患者的全程康复规划考虑不全面，导致围手术期康复干预措施实施不足或不合理，甚至可能影响准确选择最佳的手术方式。另一方面，康复医师对患者早期病情及手术治疗特点认识不足，可能会导致消极治疗延误最佳康复时机，或是激进治疗引起不良后果，如内固定失效和骨折延迟愈合、不愈合等。

因此，需要建立创伤骨科及康复医学一体化的工作模式，在其基础上科学合理地实施围手术期康复治疗，即由创伤骨科医师、康复科医师、治疗师和护士等组成医疗团队，采用恰当的康复计划，共同负责患者的诊断、治疗和功能康复。而这正符合加强康复外科(enhance recovery after surgery,ERAS)的理念。由于创伤骨科原发损伤、麻醉、手术等造成的应激反应将持续于整个治疗和功能锻炼的全过程，因此，创伤骨科ERAS理念不仅包括快速手术、微创操作、合理的麻醉方式和减少术后不必要的引流等，还包括注重围手术期及术后的康复。

该理念应用较多的病种是老年髋部骨折。由于延期手术会增加并发症，增加病死率和延缓康复时间，笔者在临床治疗中对高龄股骨粗隆间骨折患者采取了整体救治措施，即整合院内急救资源，多学科合作，多手段稳定合并症、避免并发症，建立手术“绿色通道”，个性化选择手术方式，结合ERAS各项措施及一体化康复理念，显著缩短了患者的术前等待时间、住院时间，减少了并发症的发生。

2 创伤骨科围手术期康复的主要内容

围手术期是指围绕手术治疗的全过程，创伤骨科围手术期康复也可分为术前准备、术中参与及术后康复。

2.1 术前准备

2.1.1 评估教育 评估基础疾病、受伤类型、文化程度与经济水平等基本情况，进行充分沟通和教育，判断预后及制定可行的康复计划，使患者对治疗目标及流程有全面清晰的认识。有文献报道，恰当的术前宣教可显著提高术后功能恢复水平及减少住院时间[2]。需注意的是，尽管对患者进行了广泛的教育和反馈，但患者仍会习惯性地超越承重和康复的限制[3]。

2.1.2 加强心理辅导 减轻患者受伤后的恐怖心理和紧张情绪，提高围手术期康复的依从性。

2.1.3 术前参与 康复医师需加强与患者沟通，在术前镇痛、血栓防治、合理的骨折制动与初期稳定、术前搬运等方面均可发挥积极作用。参与术前讨论尤为重要，根据术后患者康复需求提出对手术方式的建议意见，制定科学的术后康复计划。如考虑到某些患者依从性较差，可能需要更稳定的固定方式等。

参照贵州省第2次土壤普查分级标准，对pH、有机质、全氮、有效磷、速效钾等进行分级，每个养分指标均为6级水平，分别为1级(极丰富)、2级(丰富)、3级(最适宜)、4级(适宜)、5级(缺乏)、6级(极缺乏)，并简单分为上等、中等、下等3级[14]，各种养分含量分级指标见表1。

2.2 术中参与 手术相关人员应在体位摆放、麻醉操作及手术过程中尽量避免影响术后康复的副损伤及并发症。康复医师也应参与创伤骨科手术，从而理解手术入路波及的组织及范围，明确损伤类型及程度，了解固定的稳定性及术中关节活动度等相关信息，为术后实施功能康复打下基础。

2.3 术后康复 早期关节主、被动活动和早期负重是目前流行的加速康复理念，通常认为可以加速功能恢复，防止关节固定的并发症，如僵硬和肌肉萎缩[4-5]。然而，加速康复的潜在风险是可能增加伤口并发症、骨折移位固定失败以及骨折延迟或不愈合的风险[6]。

因此，术后康复即把握组织修复及功能恢复的平衡，使患者在疾病治愈的基础上获得最大的机体功能，达到手术治疗的最佳疗效。这是创伤骨科围手术期康复的重点难点，需要把握的主要内容包括：负重状态(早期与延迟、完全与部分、保护或不保护)、制动程度(石膏固定、可活动支架或不固定)和活动范围(早期与延迟、受限与不受限、被动与主动)。

3 四肢骨折康复进展

恰当的康复计划需要考虑骨折类型、软组织损伤范围和患者的具体特点。如多发伤患者常见多处肢体损伤，下肢骨折尽早负重有助于肌力及关节功能的恢复，可能需要使用拐杖或助行器进行活动，而上肢必须负重，如果同时存在上肢骨折，更倾向于手术治疗且更应该坚强固定以利于术后立即负重，否则可能只能坐在轮椅上，直至下肢骨折愈合，严重影响手术及康复疗效。

3.1 上肢骨折临床康复研究进展

3.1.1 锁骨 锁骨骨折固定术后立即负重活动安全性的证据尚不足[7]。传统方案建议手臂悬吊固定2～6周，随后进行物理康复治疗[8]。

使用的接骨板类型会影响术后的康复计划。骨盆重建接骨板固定失败率和畸形愈合率较高，明显影响预后并会推迟术后康复方案[9]。而解剖型加压接骨板内固定术后，患肢使用臂带允许立即“钟摆”练习，术后2周停用臂带开始关节活动度训练，术后6周开始增强肌力，大多数患者术后3个月可无限制性活动[10]。锁骨骨折远端是向下的应力，使用拐杖可产生向上的应力将其抵消。因此，允许多发骨折患者在加压内固定术后立即使用平台型拐杖或助行器进行活动。

3.1.3 肘部 肘关节创伤及手术后常发生关节僵硬，而长期制动导致的关节周围软组织挛缩和异位骨化是其僵硬的主要原因之一[12]。肘关节周围纤维组织形成及关节挛缩可发生在1周内，因此，应早期保护性主被动屈伸活动，避免肘关节周围骨折长时间固定(肱骨远端、尺骨近端、尺骨鹰嘴、桡骨头/颈)，如果担心肘部内固定术后稳定性较差，可以使用肘部活动支具，即便固定也不应超过2周[13]。对于需要早期下床活动者，一般术后2～4周可使用平台型助行器下地活动。然而，早期肘关节活动会增加软组织肿胀、感染以及尺神经损伤的风险[14]。

3.1.4 前臂 目前缺乏关于桡骨和尺骨干骨折固定术后康复计划的文献报道。对于简单型桡尺骨干骨折，AO原则建议采用加压接骨板对其进行解剖复位固定，术后早期负重及活动的安全性较高，特别是对多发伤有下肢损伤的患者尤其有益。此外，在这类患者中使用平台型助行器有助于减少腕部和前臂的负荷。一般情况下，鼓励患者术后立即开始腕和肘关节活动，有下桡尺关节不稳定或肘关节脱位者，术后需要使用石膏或支具保护。

3.1.5 桡骨远端 桡骨远端骨折属于关节周围骨折并常累及腕关节。与肘关节相似，一旦僵硬将难以恢复关节活动范围，影响生活能力[15]。术后应进行早期渐进的腕关节活动，避免固定2周以上。一般情况下，骨折稳定内固定后允许患者立即进行腕关节主动活动及轻微负重，并且允许需要下地负重的患者使用助行器。而对于骨折累及关节内以及伴严重骨质疏松内固定不稳定的患者，石膏或支具固定制动不应超过2周。

关于桡骨远端骨折围手术期康复方案的文献报道较多。2014年，Brehmer和Husband[16]一项随机对照研究比较了81例桡骨远端骨折患者掌侧接骨板内固定围手术期加速和延迟康复。加速康复组术后3～5d开始腕部和手指的主动关节活动，术后2周开始腕部及前臂被动活动和轻度腕部等长肌力训练，术后4周进行腕部等张肌力训练，术后8周内腕活动度、力量、上肢功能评定量表 (disability of arm shoulder and hand，DASH) 评分显著改善，然而术后12周与延迟康复组的结果差异无统计学意义。加速康复计划将有助于早日恢复腕部功能，其他独立研究团队也得到了相似的结果与结论[15，17]。

使用标准手杖时上肢承重占体重的25%，使用单前臂拐杖为45%，使用腋窝拐杖为80%[18]。这些患者的上肢骨折内固定需要术后立即负重。总结文献，上肢骨折内固定后推荐采用以下负重及康复锻炼措施(表1)。

表1 上肢骨折内固定术后推荐的负重及康复锻炼方案

3.2 下肢骨折临床康复研究进展 下肢机械负重负荷较大，深静脉血栓形成、肺炎和压疮等卧床并发症的风险高，尤其是对于下肢长期制动的患者[19-20]，围手术期需要更精心的护理。

3.2.1 髋部骨折 股骨颈和粗隆部骨折是老年人最常见的骨折部位之一，多见于低能量损伤。据报道，在床上活动和使用便盆等动作产生的髋关节负荷，接近无支撑步行所产生的力量，所以髋部骨折内固定术后限制负重没有生物力学依据[21]。进一步的系列研究发现，无论是采用空心螺钉、动态加压接骨板、髓内钉内固定或是人工髋关节置换术，老年髋关节骨折术后立即负重均是安全的，可以加速康复，改善术后功能，降低并发症发生率和病死率[22-24]。

需要注意的是，年轻患者的髋部骨折不同于老年骨质疏松性髋部骨折，一般创伤能量大、骨折粉碎且不稳定，内固定失败风险高。Dehghan等[10]建议年轻髋部骨折患者内固定后限制早期负重。

3.2.2 股骨骨折 带锁髓内钉是治疗股骨及胫骨干骨折的主要方式，而股骨干带锁髓内钉术后立即负重是安全的，即使存在粉碎性骨折[25]。

对于累及远端关节以及假体周围骨折而言，接骨板内固定仍发挥着重要作用，然而少有关于其围手术期康复的报道。一般情况下，采用接骨板固定治疗股骨远端关节周围骨折，术后6～12周采用保护性负重。关于假体周围骨折，骨折类型、固定稳定性以及患者因素在决策中起重要作用。对于老年患者，一般建议早期负重以尽量避免长期固定和卧床并发症。对于年轻患者内固定稳定的情况下允许立即负重，而在骨折粉碎的情况下允许在6周内可耐受的负重。

3.2.3 髌骨 髌骨横行骨折传统采用张力带固定，术后应在可耐受范围内立即负重，然而何时开始关节活动一直存在争议。传统观念认为术后3周内膝关节应完全固定，以防止骨折移位。但大多数的经验是早期膝关节运动是安全的，建议术后使用膝关节活动支具，并允许立即关节活动，并充分考虑术中骨折固定的稳定性，以确定具体活动量。

3.2.4 胫骨平台骨折 接骨板内固定是胫骨平台骨折内固定的首选方式。有研究表明，较简单的胫骨平台骨折(如Schatzker Ⅰ～Ⅲ)术后允许立即可耐受的负重，而更复杂且不稳定的骨折类型(如Schatzker V～VI)，可能需要2块以上接骨板固定，术后6～12周行保护性负重[26]。

笔者认为围手术期康复计划取决于骨折类型，并需特别留意膝关节周围软组织损伤情况。无论骨折类型和固定策略的复杂性，术后应立即允许一定范围的膝关节运动，从而防止关节僵硬。

3.2.5 Pilon骨折 关于Pilon骨折术后负重时机和活动程度无文献建议。大多数外科医师将负重限制在术后6～12周。考虑到Pilon骨折的不稳定性及软组织情况，建议在术后2周开始踝关节活动，术后6周穿踝套进行可耐受的保护性负重。

3.2.6 踝部骨折 各地关于踝关节骨折围手术期康复方案各不相同。北美的传统康复方法是将负重和运动推迟至术后6周，而欧洲则倾向于采用加速康复方案。加速康复计划是否能改善踝部功能存在争议，但这些研究均未报道复位或内固定失败风险增加[27-28]，而延迟康复的患者中由于内固定刺激而要求内固定取出的比例明显增多。这可能与长时间固定后接骨板周围软组织瘢痕增多有关[28]。考虑到加速康复对踝关节功能的潜在益处，建议在踝关节骨折术后穿戴踝套尽早保护性可耐受的负重以及关节活动，防止僵硬和瘢痕组织的形成。必须指出的是，合并踝部韧带损伤或存在需要固定的较大后踝骨折时，可能需要更长的限制负重期。

3.2.7 跟骨 不推荐跟骨关节内骨折接骨板内固定术后立即负重。尽管采用了更安全的锁定接骨板技术，但依然建议4～6周不负重，然后根据具体骨折类型及软组织耐受程度逐步负重[29]。

在下肢骨折中，应至少允许患者脚趾轻触负重避免不负重，这有助于下肢肌力及关节功能的恢复，甚至是促进骨折愈合。总结文献，下肢骨折内固定后推荐采用以下负重及康复锻炼措施(表2)。

表2 下肢骨折内固定术后推荐的负重及康复锻炼方案

4 小结

对于四肢骨折围手术期康复计划，目前还没有明确的术后负重和活动建议。然而，根据患者具体骨折部位及类型，结合创伤骨科及康复医师的意见及丰富经验，可以得到个性化创伤骨科围手术期康复方案。

原则上，关节周围骨折术后应避免长时间固定，早期开始活动以防止关节僵硬。上肢骨折术后应允许早期负重，尤其对于需要上肢负重进行活动的多发伤患者。推荐踝和髋关节骨折内固定术后的老年患者早期负重，而其他下肢骨折早期负重有益的证据相对不足。此外，患者因素，如年龄、身体质量指数、神经疾病和康复指导的依从性等，将影响预后结局和围手术期康复计划的制定。未来需要创伤骨科及康复医学相互融合，进一步开展高质量相关研究，为制定围手术期明确的康复指南奠定基础。