两种钉棒系统固定方式治疗骨盆前环损伤的疗效比较

吴晓天，何小健，潘福根，付文芹

骨盆骨折多由高能量损伤引起，非手术治疗的致死率和致残率很高，而手术治疗不当也会产生严重并发症。应用椎弓根钉棒系统经皮固定的骨盆前环损伤是一种微创手术，因其创伤小、时间短、并发症少、康复快等优点，已在临床上广泛推广[1]。为探讨钉棒系统不同术式的临床疗效，笔者对复旦大学附属中山医院青浦分院收治的48例分别采用改良3钉和常规2钉固定的Tile B型骨盆骨折患者进行对照研究。

临床资料

1 一般资料

回顾性分析2016年3月—2017年12月复旦大学附属中山医院青浦分院收治的骨盆前环损伤患者48例。纳入标准：创伤后出现髋部疼痛活动受限；骨盆挤压试验和分离试验阳性；经X线及三维CT检查确诊骨盆前环不稳定损伤。排除标准：伴有严重心脑血管疾病、恶性肿瘤、精神疾病；严重骨质疏松症；合并复杂髋臼骨折；开放性骨盆骨折或有感染性创面。患者术前均签署知情同意书。研究通过本院伦理委员会审批。

按不同固定方式将患者分为改良3钉组和常规2钉组，每组24例。改良3钉组：男性13例，女性11例;年龄22～57岁，平均38.2岁；致伤原因：道路交通伤10例，坠落伤9例，挤压伤5例；按照Tile分型[2]：B1型6例，B2型13例，B3型5例。常规2钉组：男性10例，女性14例；年龄20～54岁，平均34.4岁；致伤原因：道路交通伤9例，坠落伤12例，挤压伤3例；按照Tile分型：B1型4例，B2型15例，B3型5例。两组在性别、年龄、ISS评分、骨折类型、术前时间等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n)

2 手术方法

改良3钉组：患者取仰卧位，全身麻醉。在两侧髂前下棘处沿腹股沟方向作3cm斜形切口，髂前下棘位置在体型瘦弱者可直接触及，肥胖患者则可通过髂骨斜位透视确定。在缝匠肌与阔筋膜张肌间钝性分离显露髂前下棘，注意辨认保护股外侧皮神经。于两侧髂前下棘处各置入万向椎弓根钉1枚，通过髂骨斜位透视确认钉道处在髂骨内外侧皮质之间由髂前下棘指向髂后上棘，位于坐骨大切迹的上方。椎弓根钉长度60～80mm，直径6.5～7mm，并应高出骨面15～40mm，视患者体型而定，避免压迫神经血管组织。在耻骨联合上方2cm处作2～3cm 横切口，钝性分离后定位一侧耻骨结节，置入万向椎弓根钉1枚，置入方向为纵向与头侧成角45°～60°，通过骨盆入口位透视确定钉道处于耻骨结节前后侧皮质之间。此处椎弓根钉长度35～50mm，直径6.5～7mm。用长血管钳从两侧髂前下棘切口向耻骨联合上方切口作皮下软组织隧道，将钛棒预弯塑形后经隧道与3枚椎弓根钉联结固定。根据骨折类型对两侧髂前下棘处螺钉进行适当加压或撑开复位，经透视复位满意后先锁紧两侧髂前下棘处螺帽，再锁紧耻骨结节处螺帽(图1)。

常规2钉组：同样方法在两侧髂前下棘处各置入万向椎弓根钉1枚。从一侧髂前下棘切口向另一侧切口作皮下隧道，再将预弯塑形的钛棒经隧道与两侧髂前下棘处椎弓根钉联结固定。同法行骨折复位操作，透视满意后锁紧两侧螺帽(图2)。

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图1 患者男性，41岁，挤压致骨盆骨折，行改良3钉固定。a、b.术前X线片及三维CT示左侧耻骨上下支骨折移位，右侧骶骨骨折无移位，骶髂关节正常；c.术后X线片示骨折复位，内固定位置满意；d.术后8个月取内固定后X线片示骨性愈合

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图2 患者男性，46岁，交通事故致骨盆骨折，行常规2钉固定。a.术前X线片；b.术前三维CT；c术后5个月X线片

3 术后康复

术后3d内予卧床制动、消肿镇痛对症治疗。术后3d起鼓励患者在床上练习主被动翻身及下肢肌肉功能锻炼。术后3周起扶拐下地行部分负重训练，然后负重程度逐渐增加，术后6周起正常负重行走。术后3个月以后根据骨折愈合及患者功能康复情况择期取出内固定。

4 观察评价指标

记录患者的手术时间、术中出血量、住院时间、术后2、3个月和末次随访的Majeed功能评分、术后并发症等相关指标。Majeed评分标准[3]包括疼痛30分，工作20分，站立36分(辅助行走12分，独立行走12分，行走距离12分)，就坐10分，性生活4分。>85分为优，70～84分为良，55～69分为中，<55分为差。术后并发症包括伤口感染、内固定松动或断裂、骨折不愈合或延迟愈合、股外侧皮神经激惹、股神经麻痹等。

5 统计学分析

结 果

患者获得6～13个月随访，平均9.2个月，无失访及死亡病例。改良3钉组的手术时间和术中出血量均多于常规2钉组(P<0.01)。两组住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。患者在骨折愈合后均取出内固定，取内固定手术时间为术后4.5～9个月，平均6.2个月。改良3钉组术后2个月及3个月随访时的Majeed功能评分优于常规2钉组(P<0.05)，末次随访时两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

两组患者术中均未损伤腹膜、膀胱、尿道、精索、圆韧带等重要器官组织。术后均无切口感染、深静脉血栓、骨折延迟愈合、内固定松动或断裂等并发症。两组均各有4例出现单侧股外侧皮神经损伤症状，经物理非手术治疗大腿麻木症状缓解并在术后6个月内恢复正常。改良3钉组另有1例术后出现单侧股神经麻痹，即刻再次手术将螺钉旋出骨质少许后症状明显缓解，早期内固定取出后2个月内恢复正常。

表2 两组患者术中及术后情况比较

讨 论

骨盆前环由耻骨联合及两侧耻骨支构成，对骨盆环的稳定性占30%[4]。Tile B型骨折主要指水平位旋转不稳定而垂直位稳定的骨盆前环损伤伴或不伴后环部分损伤。对Tile B型骨折的旋转复位固定可以重建骨盆前环的稳定性，积极促进骨盆功能恢复。骨盆骨折的微创固定因其创伤小、出血少等优点日益成为手术治疗的趋势。

钉棒系统经皮微创固定骨盆前环骨折由Kuttner等[5]于2009年首次报道，常规是在两侧髂前下棘各置1枚万向螺钉，2钉之间由钛棒经皮下连接固定。从髂前下棘到髂后上棘存在连续的骨性通道，且髋臼上方骨质密度高，因此可提供稳定的钉骨结合区域[6]。钛棒的皮下轨迹正好位于两侧髂前下棘之间的皮肤褶皱处，即Bikini线，这在肥胖患者尤为明显。Bikini线与两侧腹股沟、耻骨联合构成Bikini区。Vaidya等[7]认为Bikini区在体位变化时保持皮肤位置恒定，即使在腹部膨隆的肥胖患者也移动很小。因此钉棒对于患者的坐立、下蹲及行走没有影响。股外侧皮神经损伤是术后常见并发症，股神经和股动脉损伤较少见[8]。Osterhoff等[9]认为螺钉旋入骨质过深及钛棒预弯不足会压迫股神经和股动脉，螺钉旋入过浅同样会刺激浅表的股外侧皮神经及缝匠肌；螺钉高于骨面2cm应该是最安全的距离。Bi等[10]则发现2钉固定患者术后早期常诉耻骨部持续疼痛，考虑是耻骨部位没有固定，导致耻骨支骨折端局部微动。笔者术中发现2枚螺钉固定时的万向尾帽在钉棒锁定后仍存在微动，从而带动连接棒的微动，亦可能诱发耻骨部疼痛。

骨盆桥技术也是一种微创固定方法，由Cole等[11]于2012年报道，即用钢板经皮下连接髂前上棘和耻骨联合固定骨盆前环。该方法尤其适用于固定半侧骨盆前环，对于双侧耻骨支骨折，需要双钢板在耻骨联合处重叠固定，操作复杂。单纯钢板不能对骨盆前环进行加压或者撑开复位；而骨折愈合后由于皮下瘢痕组织长入钢板的空螺孔中，造成内固定取出困难并增加血管神经损伤的风险。

改良3钉固定正是结合了常规2钉固定和骨盆桥技术的优点，在一侧耻骨结节增加1枚万向螺钉，与两侧髂前下棘的2枚螺钉构成三角几何结构，增加了钉与棒的固定点，减少了耻骨支骨折端的微动，稳定性要优于2钉固定[12]。笔者术中发现3枚螺钉万向尾帽及钛棒的弹性微动幅度明显降低，术后亦无明显耻骨部持续疼痛存在。耻骨结节的选择视具体骨折情况而定，对于单侧耻骨支骨折，当骨折线远离耻骨联合时选择在骨折侧耻骨结节置钉；对于双侧耻骨支骨折，则选择在骨折程度较轻的一侧置钉；而对于双侧耻骨支粉碎性骨折以及骨质疏松的老年患者，在耻骨结节处置钉无法形成有效固定，不适用3钉固定[13]。李斯铭等[14]认为对于单侧耻骨支骨折，骨折侧置钉的3钉固定模式生物力学稳定性最高。连接3枚螺钉的钛棒位于Bikini线以下的Bikini区内，类似于骨盆桥钢板的皮下轨迹，更接近骨盆前环的生理弧度，减少了对肥胖患者腹腔的压迫及俯卧位时的不适。Reichel等[15]认为骨盆桥钢板与重要血管神经组织之间均有一定的安全距离，因此笔者认为钛棒的皮下轨迹不会对股神经和股动脉产生压迫。通过从两侧髂前下棘切口向耻骨联合上方切口可以预先建立皮下隧道，类似微创钢板固定的双隧道汇聚技术，可以减少2钉固定时钛棒直接从一侧髂前下棘切口穿出对股外侧皮神经的潜在牵拉伤。在骨折复位固定时，笔者体会是先锁紧两侧髂前下棘螺钉，使钉骨应力主要集中于骨质厚实的髋臼上方，而骨量相对稀疏的耻骨结节处螺钉最后锁紧则主要起辅助支撑作用。

本研究中改良3钉组有1例出现单侧股神经麻痹，考虑是螺钉旋入过深所致，术后早期发现神经压迫症状，即刻进行手术调整，取出内固定后恢复正常，没有发生永久性损伤。两组患者术后股外侧皮神经损伤均考虑是钉棒系统植入产生的暂时性神经激惹症状，后期完全恢复。Vaidya等[16]认为股外侧皮神经损伤症状会在内固定取出后完全缓解，也跟术者的操作熟练程度有关。改良3钉组的手术时间较长，术中出血量较多，但住院天数和术后并发症两组比较差异无统计学意义，说明增加1枚螺钉固定仅仅扩大了局部皮肤切口创伤，无重要神经血管的永久性损伤，并未导致术后并发症的明显增加。而常规2钉组术后2个月及3个月Majeed评分明显偏低，考虑是骨折临床愈合前，患者耻骨部疼痛所致，可以认为是3钉固定的稳定性更好，术后疼痛症状较轻，能更早恢复到术前状态。而骨折愈合后，耻骨骨折端微动消失，末次随访时Majeed评分两组比较差异无统计学意义，说明两种固定方式均能有效重建骨盆前环的稳定性，恢复骨盆功能。

综上所述，应用钉棒系统常规2钉固定和改良3钉固定骨盆前环在操作上均是安全可行的，手术并发症少，最终均能有效治疗Tile B型骨盆骨折。但改良3钉固定生物力学稳定性更好，可以更早期促进骨盆功能康复，值得临床推广。本研究只是单中心的短期临床对照试验，尚需大样本、多中心的临床对照及中长期随访结果来进一步验证。