腰硬联合麻醉在PIH产妇剖宫产术中的应用及其对血流动力学和血液流变学的影响

刘畅，刘庆，李红艳，陈齐

(西南医科大学附属中医医院，四川泸州646000)

妊娠高血压综合征(PIH)属于妊娠期常见并发症，亦被称为妊娠中毒症、先兆子痫，是导致围产儿和产妇死亡的重要因素[1]。临床中主要表现为头痛、头晕、视力模糊、腰部疼痛等症状，一旦未获得及时有效治疗，极易导致周身痉挛[2]。在治疗PIH中最主要的方式是适时终止妊娠，而这种疾病的产妇仅可选择剖宫产术，不可选择自然分娩。而麻醉方法的选择有助于产妇病情平稳过渡、确保手术成功。在剖宫产中主要有硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉两种麻醉方式，在肌肉松弛效果方面，腰硬联合麻醉的效果优于硬膜外麻醉[3]。为进一步给PIH剖宫产产妇提供合理的麻醉方式，2018年3月，我们就腰硬联合麻醉在PIH产妇剖宫产术中的应用效果进行分析，并探讨其对血流动力学和血液流变学的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年4月～2018年3月我院收治的87例PIH剖宫产产妇。纳入标准：①产妇属于足月妊娠；②患者均伴有头痛、呕吐、恶心等症状；③患者均可耐受本研究中使用的药物。排除标准：①心脏病患者；②肝、肾、心、脑等疾病合并者；③麻醉禁忌证。根据简单随机分组法分为观察组41例和对照组46例，观察组年龄22～37(29.43±2.01)岁；体质量54～67(60.54±1.21)kg；身高152～167(160.43±2.01)cm；妊娠时间203～243(221.43±3.21)d；高血压程度：轻度25例，中度12例，重度4例。对照组年龄24～38(30.01±2.05)岁；体质量52～69(61.02±1.19)kg；身高154～169(161.01±2.06)cm；妊娠时间201～246(222.02±3.27)d；高血压程度：轻度29例，中度13例，重度4例。两组年龄、体质量、身高、妊娠时间、高血压程度比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究通过我院伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 所有产妇在进入手术室后建立静脉通路，连接心电监护仪，检测产妇的心电图、血氧饱和度、脉搏、血压。开通静脉通道后，两组均进行常规皮肤消毒。观察组进行腰硬联合麻醉，患者取左侧卧位，开展常规硬膜外麻醉，在L3～4位置进行硬膜外穿刺成功后，接着进行蛛网膜下腔穿刺至见脑脊液，之后回吸同时注入药物0.75%盐酸罗哌卡因1.5 mL，试验量完成后，经硬膜外加入0.75%盐酸罗哌卡因4 mL进行麻醉，根据患者痛觉感受调整手术体位。对照组进行连续硬膜外麻醉，L2～3位置予以硬膜外穿刺，成功后置入导管，注射0.5%盐酸利多卡因3 mL；根据麻醉平面调整手术体位，术中可加入75%盐酸罗哌卡因10 mL。

1.3 观察指标 ①麻醉效果：产妇腹肌松弛，手术安静，并且麻醉实现了镇痛效果则麻醉效果优秀；产妇腹肌有所松弛，麻醉实现了良好镇痛效果，取出胎儿后需借助其他药物则麻醉良好；麻醉镇痛后需辅助局部麻醉药物，效果并不完善，取出胎儿后需借助其他药物则麻醉效果较差。②临床相关指标：包括麻醉起效时间、麻醉药用量、疼痛评分。疼痛评分使用视觉模拟评分法(VAS)，总分为10分，分数越高则越难忍受，强烈疼痛并且难以忍受则为7～10分，疼痛难以正常休息为4～6分，轻微疼痛并且能忍受为3分以下；无疼痛为0分。③血流动力学和血液流变学指标：分析患者麻醉前、麻醉后血流动力学和血液流变学指标，血流动力学指标包括心脏指数、加速度指数、左心做功、外周血管阻力、搏出指数、心排血量、舒张压、收缩压。血液流变学指标包括血浆黏度、全血黏度。于麻醉前、手术结束时收集静脉血5 mL置于枸缘酸钠试管中，使用普利生LYB-N6C型椎板式黏度计检测血浆黏度和全血黏度。④胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分：评价两组胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分，以麻醉开始至胎儿娩出时间来确定胎儿娩出时间。

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较 观察组麻醉效果优秀28例，良好9例，较差4例，优良率为90.24%；对照组分别为10、19、15例，63.04%，两组麻醉效果优良率比较差异有统计学意义(χ2=7.241，P=0.007)。

2.2 两组临床指标比较 观察组与对照组麻醉起效时间分别为(3.42±0.35)、(9.02±0.92)min，麻醉药用量分别为(1.36±0.18)、(12.89±1.23)mL，VAS评分分别为(2.84±0.29)、(9.24±0.91)分，两组麻醉起效时间、麻醉药用量、VAS评分比较差异均有统计学意义(t分别为36.664、59.422、43.101，P均为0.000)。

2.3 两组血流动力学指标比较 麻醉前，两组心脏指数、加速度指数、左心做功、舒张压、收缩压、心率、搏出指数、心排血量比较无统计学差异(P均>0.05)，麻醉后，两组心脏指数、加速度指数、左心做功、舒张压、收缩压、心率、搏出指数、心排血量较麻醉前降低(P均<0.05)，且观察组低于对照组(P均<0.05)，见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.4 两组血液流变学指标比较 麻醉前，两组血浆黏度、全血黏度比较差异无统计学意义(P>0.05)，麻醉后，两组血浆黏度、全血黏度比麻醉前低(P<0.05)，观察组血浆黏度、全血黏度比对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组血液流变学指标比较

2.5 两组胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分比较 观察组胎儿娩出时间比对照组短(P<0.05)，两组新生儿Apgar评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

表3 两组胎儿娩出时间和新生儿Apgar评分比较

3 讨论

PIH主要表现为孕妇在妊娠期间出现四肢乏力、头晕、高血压、水肿等症状，并且在妊娠过程中胎盘易出现提前脱落，导致胎儿宫内死亡，甚至会促使孕妇死亡，给产妇恢复及胎儿后期发育造成严重影响[4，5]。PIH产妇若宫颈条件不成熟，通常需通过剖宫产结束妊娠，麻醉方面除了要求产妇术中处于平稳、安静状态，并且肌肉松弛状态能提高手术的顺利性和安全性，防止各种刺激性影响；还要求麻醉医师、产科医师时刻关注、控制血压[6]。对于剖宫产手术的麻醉，达到临床手术要求、确保胎儿和产妇的安全缺一不可。对于PIH患者，尤其要避免血压骤降、骤升引起的意外，而产妇血压的下降亦与术中麻醉有关。

在PIH剖宫产产妇中连续硬膜外麻醉作为终止妊娠的首选方式，但需等待15 min左右方可开展手术，且硬膜外麻醉后阻滞不全的发生率高。对于出现阻滞不全的患者，手术刺激会进一步影响产妇血流动力学指标稳定[7，8]。连续硬膜外麻醉用药量较低，麻醉起效时间较长，会给胎儿及孕妇造成严重影响，亦会影响后期治疗，同时辅助药物镇痛、镇静会给母婴造成较大影响[9]。可见，合适麻醉方式的选取尤为重要。腰硬联合麻醉起效快速、麻醉效果可实现手术所需的麻醉平面、镇痛效果持久。因此，腰硬联合麻醉可减少麻醉药物剂量，减少腰麻药物引发的呼吸、循环系统相关的不良反应，且不会限制手术时间，麻醉范围便于调整[10，11]。产妇在平卧后便可进行消毒手术，给快速娩出胎儿赢得时间。本研究结果显示，腰硬联合麻醉者的麻醉起效时间快于连续硬膜外麻醉，麻醉药用量少于连续硬膜外麻醉，且腰硬联合麻醉的VAS评分低于连续硬膜外麻醉，提示腰硬联合麻醉能明显缓解患者疼痛感，降低疼痛发生率。

PIH主要是全身小动脉痉挛所导致的血流动力学、缺血缺氧状态，以致血液浓缩，血容量降低，血浆和全血黏度上升，对微循环灌注造成严重影响，出现血管内凝血，最终导致患者死亡[12,13]。本研究中发现，PIH产妇在麻醉前的血浆黏度、全血黏度较高，麻醉后有所降低，其中腰硬联合麻醉者降低的效果优于连续硬膜外麻醉者，提示腰硬联合麻醉能有效稀释患者血液。究其原因可能是腰硬联合麻醉所导致的组织间液流入血管增加、血管扩张有关，再加之腰硬联合麻醉给交感神经造成的阻滞能缓解血管痉挛状态[14，15]。本研究结果表明，观察组在麻醉后的心脏指数、加速度指数、左心做功、收缩压、舒张压、搏出指数、心率、心排血量均有所降低，较对照组血流动力学指标更加稳定，提示对于PIH患者，腰硬联合麻醉更加安全、有效。这一结果与其他相关研究结果一致，即腰硬联合麻醉的效果优于连续硬膜外麻醉。本研究结果显示，腰硬联合麻醉的优良率高于连续硬膜外麻醉。但在实施腰硬联合麻醉时需注意：麻醉前需综合评估患者基本体征；术中需严密监测患者血压情况，若有异常情况时需尽快处理；准确把握麻醉药用量。

总之，腰硬联合麻醉在PIH产妇剖宫产术中应用效果良好，能有效稳定血流动力学和血液流变学，麻醉起效快、麻醉药用量少，能有效缓解患者痛苦。