高频重复经颅磁刺激联合高压氧治疗脑卒中后抑郁效果观察

范真真，李敏，谢倩，郑明旭，钟萍

(中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，济南 250031)

在世界范围内，脑卒中已成为神经科及康复医学科最常见的脑血管疾病之一，发病率、致残率均较高[1]。流行病学调查结果表明，2017年脑卒中的发病率达33%[2]。脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后常见的并发症之一，发生率高达75%。PSD不仅严重影响患者神经功能及日常生活活动能力的恢复，而且迁延了脑卒中后病程，并对患者的生活质量造成严重不良影响[3]。目前，单独采用抗抑郁药物治疗PSD，不良反应大，且无效率高达40%[4,5]；而采用单一物理治疗及心理疏导，治疗周期长，且疗效欠佳。2016年8月～2018年8月，我们采用高频重复经颅磁刺激(rTMS)联合高压氧治疗PSD患者30例，取得较好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年8月～2018年8月我院收治的PSD患者60例。纳入标准：①初次发病，发病时间2～30 d，符合全国第四届脑血管病会议修订的诊断标准[6,7]，并经CT和/或MRI 确诊；②符合PSD诊断标准，且符合国际疾病标准分类编码关于器质性抑郁障碍的诊断标准；③神志清楚，病情平稳，认知功能基本正常；④言语功能基本正常，能完成简单交流。排除标准：①意识不清及大面积脑梗死和脑出血，肢体运动功能持续于弛缓期；②病情反复，无法按计划继续康复治疗；③依从性差，拒绝进一步治疗或拒绝治疗时间超过总疗程的1/5；④心、肺、肝、肾等重要脏器严重功能障碍；⑤重度精神、心理、视觉、听理解、语言功能障碍或痴呆。将入组患者按入院单双号序列号(1-60)随机分为观察组与对照组各30例，观察组男12例、女18例，年龄48～68(56.0±9.7)岁；病程13～19(16.6±2.0)d；受教育年限6～16(11.4±2.4)年；脑卒中类型：脑梗死19例，脑出血11例。对照组男13例、女17例，年龄49～68(57.4±9.3)岁；病程14～19(16.9±2.6)d；受教育年限6～16(11.8±2.7)年；脑卒中类型：脑梗死18例，脑出血12例。两组性别、年龄、病程、受教育年限、脑卒中类型比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法 两组均予脑卒中常规治疗，口服20 mg西酞普兰[8](四川科伦药业股份有限公司，国药准字H20041200)，1次/d。两组均予高压氧治疗，采用山东烟台冰轮高压氧舱有限公司生产的大型医用空气加压氧舱(型号YG3600J-X)，治疗压力为2.0 ATA；治疗方案：加压20 min，稳压60 min，间断面罩吸纯氧1 h，之后改成呼吸舱内空气，20 min后便可出舱，1次/d ，1个疗程为10次，每个疗程间歇3～5 d，治疗3个疗程；观察组在完成当日高压氧治疗后，接受rTMS治疗[6,9]，采用经颅磁刺激器(CCY-1型，武汉依瑞德公司)，线圈为单线圈，线圈表面将1.5T磁场产生出来。保持舒适、安静的治疗环境。患者取坐位或仰卧位，督促患者放松全身，保持头部不动，治疗前将身上的金属物品去除，开机对运动阈值进行检验，在左额叶前部背外侧(DIPFC)部位放置线圈正面，相切于治疗部位头皮。将刺激频率、强度、时间、间隔分别设定为10 Hz、80%静息运动阈值、4 s、56 s，每次20 min，1次/d，每周5次，5 d为1个疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标 治疗35 d后分别采用中国脑卒中量表(CSS)、汉密尔顿抑郁自评量表(HAMD)、匹兹堡睡眠指数量表(PSQI)、改良Barthel指数(MBI)评估两组神经功能缺损程度、抑郁程度、睡眠质量、日常生活活动能力，其中CSS评分0～45分，表示无-重度[5,6]；HAMD评分<8分、8～24分、>24分分别表示无抑郁、轻中度抑郁、重度抑郁[9,10]；PSQI评分<3分、3～7分、>7分分别表示睡眠质量好、一般、睡眠障碍[9]；MBI 0～100分，表示低～高[9]。依据HAMD减分率评定疗效，0～24%、25%～49%、50%～74%、75%～100%分别表示无效、进步、显著进步、痊愈[11]。

2 结果

2.1 两组治疗前后CSS评分、HAMD评分、PSQI评分、MBI评分比较 与治疗前相比，两组治疗后的CSS评分、HAMD评分、PSQI评分均降低(P均<0.05)，MBI评分均升高(P<0.05)；治疗后与对照组相比，观察组的CSS评分、HAMD评分、PSQI评分均降低(P均<0.05)，MBI评分升高(P<0.05)，但治疗前两组CSS评分、HAMD评分、PSQI评分、MBI评分差异无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 两组治疗前后CSS评分、HAMD评分、PSQI评分、MBI评分比较(分，

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，ΔP<0.05。

2.2 两组临床疗效比较 观察组痊愈12例，显著进步6例，进步9例，无效3例，总有效率为90.0%(27/30)；对照组分别为6、5、8、11例，有效率为63.3%(19/30)，两组总有效率比较差异有统计学意义(χ2=13.34，P<0.05)。

3 讨论

脑卒中属于脑血管疾病，一方面会引发患者躯体残疾，另一方面会在极大程度上伤害患者心理，还会给患者家庭及社会带来沉重的经济负担。患者的生活质量会因神经功能缺损而极大程度降低，如果伴抑郁情绪，则会造成患者治疗信心减少甚至丧失，主动康复动力丧失，导致神经功能和日常生活活动能力恢复缓慢，严重影响康复的进程和效果，严重者甚至出现自杀倾向。在PSD治疗中，高压氧治疗能促进患者血氧含量及氧分压的提升、组织内毛细血管氧分子弥散能力的增强，对脑缺氧损害进行改善并将其纠正，加快神经功能和情感恢复的速度[12]，脑卒中发病早期高压氧介入能进一步改善患者康复预后。相关医学研究表明，高压氧治疗PSD患者8周能在极大程度上改善患者的抑郁症状[12]。

rTMS治疗是通过利用神经电生理技术改善脑血流和脑皮质的兴奋性以达到治疗目的，rTMS是康复领域兴起的一种无创性物理治疗手段[13]。rTMS一方面对刺激局部与功能相关的远隔皮层功能造成影响，使皮质功能重建得以实现，另一方面在停止刺激后产生的生物学效应仍持续一段时间，在对大脑皮质整体或局部神经网膜功能进行重塑的过程中发挥积极作用[14]。rTMS作用于相应靶向定位皮质层的电流以激活椎体神经元[15]，引起轴突内部的微观变化，进而引起电生理变化，改善患者的情绪功能，从长期作用来看，rTMS不仅构建了皮层可塑性变化平衡，而且对脑功能的持续兴奋、抑制产生了平衡作用。

本研究结果显示，观察组CSS评分、HAMD评分、PSQI评分均低于对照组，MBI评分高于对照组，治疗总有效率高于对照组，差异均有统计学意义，表明在高压氧治疗基础上尽可能早采用rTMS治疗可大幅度提高PSD的治疗效果。高压氧治疗通过增加脑组织血氧含量[16]，阻断神经细胞的进一步损害，利于受损脑组织的修复和神经功能改善,缓解抑郁情绪。rTMS通过提高皮层神经的兴奋性，活跃和改善情绪状态，利于平定心境，提高睡眠质量，改善抑郁情绪。

综上所述，rTMS联合高压氧治疗对PSD综合康复有较好效果，可明显改善患者抑郁症状，提高日常生活活动能力。