腹膜透析双联系统“Y”型管保护套的研制与应用

杨君，李嵘，李会平，董凡凡

空军军医大学第一附属医院 肾脏内科，陕西 西安 710032

引言

在过去的20年，腹膜透析（简称腹透）已成为终末期肾病替代治疗的一个重要手段，是现今公认的终末期肾病的主要治疗方法之一[1]。腹透具有操作简单、医疗成本低，居家治疗，便于普及应用的特点，对于提高我国尿毒症患者的救治具有无可替代的作用[2]。尽管随着腹透技术的发展，腹膜透析相关性腹膜炎（Peritoneal Dialysis-Related Peritonitis，PDAP）的发生率有所下降，但其仍是腹透患者住院率增加、放弃腹透甚至死亡的首要原因。目前，常用的腹透方式为持续性非卧床腹膜透析（Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis，CAPD）和自动腹膜透析（Automated Peritoneal Dialysis，APD），其中 CAPD 因操作简单、经济实惠、可自行在家中进行的优点，在临床中应用最为广泛[3-4]。患者经过培训后方可回家操作，病人掌握腹透知识的多少直接关系到其依从性的好坏和透析治疗的效果[5]。患者进行CAPD操作时，每天需更换3～5次透析液。在进行换液时，使用的双联袋“Y”形管与外接短管连接处不能完全连接，外露部分与外界接触，去掉碘伏帽后残余的碘液容易外流污染用物，易引起感染，不能达到无菌要求。另一方面患者用纱布包裹连接处时，重复使用未经消毒的纱布也极易引起感染；而且双联袋“Y”形管在去掉碘伏帽后残余的碘液容易外流污染用物。如果患者在操作过程中污染了透析相关物品易引起PDAP。腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一[6]。现有技术中，由于传统的腹膜透析操作方式存在诸多弊端，整个操作过程“Y”形管与外接短管连接处暴露在空气中，极易使鼻腔、口腔、空气中、皮肤上的细菌及空气中的PM2.5，落在腹膜透析操作过程中的连接接口上，引起PDAP[7]。近几年，我科PDAP的平均发生率为61.72例/月。虽然仅有不到5%的PDAP患者会引起死亡，但它却是16%的腹透患者死亡的直接或主要的贡献因素[8]。该设计解决了上述临床问题，一次性双联袋“Y”形管保护套，能够有效地保护“Y”形管与外接短管连接处，使患者操作换液时“Y”形管与外接短管连接处不与外界接触；且保护套内部为含碘海绵达到消毒作用同时也避免了去掉碘伏帽后碘伏液外流的现象，使用方便并达到无菌要求，减少了患者在腹透治疗过程中由于接触污染等原因引起的PDAP等并发症，提高治疗依从性，建立良好的医患关系，提高腹膜透析患者生活质量及长期生存率。

1 设计

腹透双联系统“Y”形管保护套的制作材料为硬质塑料，由半扣件、通孔、海绵、延长壁、卡扣组成。该“Y”形管保护套包括两个中空的半扣件，半扣件由金属或塑料材料制成，其横截面呈半圆环形或矩形，加工制造简单，使用方便，便于操作；半扣件内部设置有含碘伏的海绵，能够对连接处进行持续有效的消毒，还能够对去掉碘伏帽后残余碘液进行吸收，更好地防止外流；两个半扣件的一端相互连接，另一端能够与半扣件外侧的卡扣固定卡合，操作简单方便；当两个半扣件相互扣合后，形成一个以扣合端面为对称面的通孔；通孔能够与腹透双联系统“Y”形管密封配合，从而能够对“Y”形管和外接短管连接处进行充分的保护，使其不与外部接触，避免了因其暴露而产生的感染，大大提高了双联袋“Y”形管使用时的安全性和可靠性，也避免了PDAP的发生。半扣件沿通孔的长度方向外向延伸设置延长壁，延长壁呈半圆环状体，增长连接处的作用距离，使其能够保证有效消毒和稳固连接。腹透双联系统“Y”形管保护套的设计图，见图1。其实物图，见图2。

2 使用方法

使用图片如图2b所示。腹透患者在进行换液操作时，严格按照CAPD操作程序进行，帮助患者取帮助病人采取安全舒适的体位[9]；将使用的腹膜透析双联系统“Y”形管的主干与外接短管连接，然后将两个半扣件打开，扣合在“Y”形管主干与外接短管连接处的外露部分，使通孔和连接处的外露部分密封配合连接，达到与外部隔离，避免感染的目的；同时还避免了去掉碘伏帽后残余碘液外流污染其他用品，使用过程中操作者的手不能碰到保护套的内部，防止污染；当其在使用时污染后能够方便及时地进行更换新的保护套。此保护套为一次性使用，适应性好，患者操作完毕后丢弃保护套，符合无菌要求。

图1 “Y”型管保护套结构示意图

图2 腹膜透析双联系统“Y”形管保护套实物图

3 应用效果

3.1 临床资料

选取2016年12月至2017年11月在我科首次进行腹透置管的患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁，尿量＞ 400 mL，体重 BMI 18～28，腹部无手术史，患者及家属自愿参与。排除标准：急性肾功能衰竭；有心衰症状需紧急透析；腹腔有急性感染、活动性出血；顽固性便秘，术后有出口处渗液需暂停腹腔冲洗；需绝对卧床；给予宣教后不能配合的患者。选入的120例患者的临床诊断均为慢性肾功能不全（尿毒症期），男65例，女55例，年龄18～77（41.7±14.05）岁，身高（169.9±6.73）cm，体重BMI（23.19±1.61）。文化程度：文盲9人，小学39人，初中22人，高中37人，大学3人；原发病情况：慢性肾小球肾炎96例，高血压肾病6例，糖尿病肾病10例，IgA肾病2例，梗阻性肾病2例，多囊肾2例，系统性红斑狼疮2例。按照置管先后顺序随机分为两组，观察组和对照组，两组各30例。两组患者性别、年龄、身高、24 h尿量、文化程度、原发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。入组患者均签署知情同意书和随访同意书。观察组在传统CAPD操作基础上使用腹膜透析双联系统“Y”形管保护套，由专职腹透护士对患者进行理论和操作的培训，保证患者居家治疗时操作的连续性；对照组继续原来的腹透操作，未使用膜透析双联系统“Y”形管保护套。

3.2 临床观察指标

使用后效果评价指标：

（1）腹膜炎的发生例数。腹膜炎的诊断标准[10]为在腹透过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关感染及医源性操作等原因造成致病原菌侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。具备以下三项中的两项或以上可诊断腹膜炎：① 腹痛、腹水浑浊，伴或不伴发热；② 透出液中白细胞计数＞100×106/L，中性粒细胞比例＞50%；③ 透出液中培养有病原微生物。

（2）出口处感染例数。按照出口处评分体系诊断出口处感染[10]，见表1。

（3）连接管脱落。

表1 出口处评估评分体系

3.3 统计学分析

采用SPSS 17.0软件对资料进行数据分析与处理，计量资料以-x±s或中位数表示，计数资料用百分率（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 结果

观察组在使用“Y”形管保护套时，能按照正确的操作要求使用，并无增加患者的操作时间，可以更好地降低腹膜炎的发生，减少污染，利于出口处的保护，预防在操作时由于用力不当引起的双联系统“Y”形管和外接短管连接不好引起的管路脱落；使用方便，减少并发症的发生，有利于患者战胜疾病的信心。对照组因为在操作时缺少保护套的保护，易引起导管相关感染的发生，观察组和对照组的比较差异具有统计学意义（表2，P＜0 .05）。

表2 两组效果比较 [例(%)]

4 讨论

CAPD是慢性肾病发展到终末期慢性肾功能不全的有效替代治疗方法之一，其优点是技术简单、无血管通路、脱水缓慢、内环境影响轻微、可保护残余肾功能等；缺点是无菌操作相对严格，长期治疗后易出现腹膜炎，糖、蛋白质代谢等相关并发症[11-13]。治疗时应从以下几方面重视加强：① 无菌观念：是预防腹膜炎发生最重要的环节，腹膜炎一旦发生，不仅带来全身症状，而且加速蛋白丢失，反复发作会进一步导致腹膜硬化导致透析失败[14]，患者卫生消毒概念不强，进行腹膜透析过程中操作不规范是相关性腹膜炎高发的重要影响因素；② 规范操作：在操作过程中，应避免接触无菌部位，减少接触腹透相关的物品，避免易发生PDAP的操作，例如操作过程中未佩戴帽子或口罩、操作台未清洁、手部未进行消毒、消毒液更换不彻底、腹透液加热不规范、重复使用碘伏帽、暴露短管外口于外界环境、反复使用废液袋及相关“Y”形管接口等[15]；③重视出口处护理：腹膜透析导管被喻为患者的生命线，如果护理不当易引起导管相关感染，增加拔管的机会，应当在平时注意手部卫生，并加强导管及出口的护理，妥善固定导管，避免操作中的牵拉，操作结束后将腹透管放置在专用的腹带中；④ 重视透析患者的营养情况、饮食便秘以及患者自身的基础疾病等，且有些因素是医务人员及患者无法控制的，临床在进行透析时必要的干预十分必要[16]。患者需要长期通过调整饮食，对腹透进行综合调节。而我们采用三级医院延续护理后，提高了患者的依从性，保证了治疗的疗效，降低了腹透治疗失败率，提高了腹透患者的透析治疗质量[17]。针对腹透患者的护理，提倡以患者为中心的自我管理，患者回家后，通过电话随访，患者和家属可将遇到的问题随时向医护人员反映，以得到及时地指导和处理，减少严重合并症的发生[18]。

5 结论

腹透是治疗终末期肾脏病的一种有效手段。要使腹透达到预期的治疗效果，不仅要求导管置入到位，而且术后护理也同样关键[19]。本文设计的腹膜透析双联系统“Y”形保护套结构简单、造价低廉，其通过两个半扣件扣合后形成的通孔对双联袋“Y”形管与外接短管的连接处实现密封连接，能够有效地保护连接处，使其不与外界接触，避免了因其暴露而产生的感染，大大地提高了双联袋“Y”形管使用时的安全性和可靠性，也避免了由其感染而引起的腹膜炎的发生；同时还避免了去掉碘伏帽后残余碘液外流污染其他用品；当使用污染后能够方便及时地更换，适应性好，符合无菌要求；具有良好的临床应用前景，值得推广。