心力衰竭容量管理护理专案改善对心力衰竭患者的影响研究

周艳，陈梅青，焦云根

心力衰竭是绝大部分心血管疾病的最终归宿［1］，其发病率高、病死率高，且高昂的治疗费用已逐渐成为全球主要的公共卫生问题之一。据统计，2013年美国心力衰竭患者再住院率为22.9%［2］；而我国心力衰竭患者1年内再住院率达58.4%，已严重威胁到患者的生活质量，给社会造成很大的经济负担［3-4］。容量超负荷导致的心力衰竭伴有淤血症状，如呼吸困难、水肿等，是该病发生的主要病理生理过程。因此，对心力衰竭患者进行容量管理是缓解症状、提高自我管理能力、降低再住院率的重要举措，也是治疗心力衰竭的主要基石之一［5-6］。但容量变化复杂，使患者达到个体化最佳容量平衡状态是心力衰竭容量管理过程中面临的难题之一，且目前国内外缺乏容量管理的共识和指南。

护理专案改善指对护理业务中特定的主题加以系统控制分析，以达成特定目标的一种活动［7］。有研究将护理专案改善应用于提高手术Time-Out准确执行中，效果确切［8］。笔者所在医院自2018年开展以“提高心力衰竭患者容量管理”为主题的护理专案改善活动并取得了较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样的方法选取2018年于扬州大学附属医院心内科住院治疗的心力衰竭患者101例，均符合《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》中的心力衰竭临床诊断标准［9］。纳入标准：年龄50～90岁；认知功能正常，有一定阅读能力；自愿参加本研究。排除合并其他器官系统严重疾病、痴呆、沟通障碍或精神障碍者。脱落标准：疾病恶化、自愿退出本研究者。将2018年1—6月收治的心力衰竭患者作为对照组（n=50），其中男32例，女18例；年龄50～90岁，平均年龄（60.5±2.1）岁；基础疾病：冠心病16例，高血压心脏病20例，先天性心脏病1例，心肌病9例，瓣膜病4例。将2018年7—12月收治的心力衰竭患者作为干预组（n=51），其中男30例，女21例；年龄51～90岁，平均年龄（61.5±2.2）岁；基础疾病：冠心病19例，高血压心脏病21例，心肌病7例，瓣膜病3例。两组患者性别（χ2=2.42）、年龄（t=3.78）、基础疾病（χ2=2.98）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经扬州大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 对照组患者进行常规容量管理健康宣教，每日记录出入量，测量体质量，出院后给予电话随访。

1.2.2 干预组 于2018年7月上旬对专案组成员进行心力衰竭容量管理相关知识培训并进行考核。7月下旬，专案小组成员对干预组患者实施心力衰竭容量管理护理专案改善对策，专案小组成员评估患者情况并建立档案，征求患者同意，共同确定干预计划；给予容量管理建议并帮助其有效理解实施措施。在护理干预过程中及时发现新问题，专案小组成员随时讨论并及时做出调整措施。具体如下。

1.2.2.1 成立心力衰竭容量管理护理专案改善小组 包括护士长1名，要求本科，副主任护师，主要职责为整体管理，督导改善项目的实施及考评。心血管医生2名，要求博士1名、硕士1名，均为主治医师，负责评估化验结果及调整用药。护士3名，要求本科、主管护师，负责健康教育及容量管理。

1.2.2.2 回顾性分析心力衰竭容量管理差的原因及拟定改善对策 心力衰竭容量管理护理专案改善小组成员回顾性分析对照组患者容量管理情况：（1）判断总体容量状态，分为容量超负荷、容量正常、容量不足；（2）判断容量分布是肺循环淤血还是体循环淤血；（3）判断血容量增加：血浆容量和红细胞各占比重，主要通过典型心力衰竭症状包括肺淤血症状（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难或平卧后干咳、静息呼吸困难或端坐呼吸）和体循环淤血症状（水肿、腹胀、纳差等），体质量、尿量、液体净平衡，胸片，肾功能指标，脑钠肽，心脏超声等评估患者容量状态。同时对其容量管理目标、措施及方案进行评估［10］应用头脑风暴、追踪方法学、根因分析法等对心力衰竭患者容量管理差的原因进行分析，针对近端原因进行要因论证，找出以下主要原因：（1）医护人员对心力衰竭患者容量管理缺乏：对心力衰竭患者容量状态评估未体现动态性、专业化、个体化，未能依据患者的临床特点从“多维度、多层面”进行；对患者生活方式管理欠缺，未能教育患者自我管理利尿剂和液体摄入，有效进行体质量、尿量的监测。（2）心力衰竭患者容量管理行为差：忽略液体管理的重要性，利尿剂知识的缺乏，饮食、症状的自我监测等自我管理行为较差。（3）缺乏个体院外随访评估及专业指导：未能记录患者的随访资料；未对患者容量管理行为给予指导及深入随访管理；护士缺乏对患者容量管理的工具。（4）缺乏心力衰竭容量管理专科健康教育资料：缺乏适合心力衰竭患者容量管理的健康教育资料。针对主要原因，查询相关文献［11-13］，制定改善对策，详见表1。

1.3 观察指标

1.3.1 自我护理行为 采用欧洲心力衰竭自我护理行为量表（EHFScBS）中文版［14］评估两组患者自我护理行为，包括12个条目：如果我觉得呼吸急促，都会放轻松；如果呼吸急促增加，我会联系医生或护士；我每天都称体质量；如果我的脚或腿比平时肿，我会联系医生或护士；如果我在1周内体质量增加2 kg，我会联系医生或护士；我会每天限制液体摄入量（＜1.5～2.0 L/d）；如果疲劳增加，我会联系医生或护士；我白天注意休息；低盐饮食；遵医嘱服药；有规律运动；每年都会注射流行疫苗。采用Likert 5级评分法，从“完全做到”～“从不能做到”分别计1～5分，总分60分，得分越高代表心力衰竭患者自我护理行为越差。国内外研究表明该量表有较好的信度和效度［15-16］。出院后3个月复诊时由患者填写。

1.3.2 随访依从性 每月对心力衰竭患者进行1次电话随访，共随访3个月，记录两组患者随访依从率，随访依从率=实际随访次数/应当随访次数×100%。

1.3.3 再住院率及心功能指标 比较两组患者随访期间再住院率及随访后心功能指标〔心率、左心室射血分数（LVEF）、6分钟步行距离〕。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理，计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料分析采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

表1 心力衰竭患者容量管理能力差的原因及改善对策Table 1 Causes and improvement measures of poor management ability for volume management in heart failure

2 结果

2.1 EHFScBS中文版评分 出院后3个月，对照组患者EHFScBS中文版评分为（37.64±7.35）分，高于干预组患者的（21.34±3.38）分，差异有统计学意义（t=1.98，P＜0.05）。

2.2 随访依从性 对照组患者随访依从率为52.0%（26/50），低于干预组患者的92.1%（47/51），差异有统计学意义（χ2=0.41，P＜0.05）。

2.3 再住院率及心功能指标 干预组患者随访期间再住院率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者随访后心率比较，差异无统计学意义（P＜0.05）；随访后干预组患者LVEF高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 两组患者随访期间再住院率、心率、LVEF、6分钟步行距离比较Table 3 Comparison of re-hospitalization rate，heart rate，LVEF and 6-minute walking distance between the two groups during follow-up

3 讨论

护理专案是运用系统方法、理论对问题进行系统分析，以有效达成目标的方案，其能够通过表面现象寻找问题背后的深层原因，使存在的问题明朗化，并运用有限资源获得最大效果的问题解决方案［17］。王颖等［18］研究表明，护理专案改善在降低住院患者跌倒发生率中效果显著。刘平等［19］随机抽取332份护理病历结果显示，实施半年护理专案提升了护士专业素养，提高了护理文书书写能力，并保证护理文书质量。本研究实施半年的心力衰竭容量管理护理专案改善，在心力衰竭患者容量管理方面取得了较好的效果。

3.1 心力衰竭容量管理护理专案改善可有效改善患者自我护理行为 王敏等［20］研究发现，护理专案改善提高了心脏停搏复苏患者的自我管理能力，减轻患者焦虑程度。本研究结果显示，出院后3个月干预组患者EHFScBS中文版评分低于对照组，提示心力衰竭容量管理护理专案改善可有效改善心力衰竭患者自我护理行为；分析其原因可能为：心力衰竭容量管理护理专案改善从闭环随访流程中细化心力衰竭患者容量管理方法，随访及健康教育方法更系统、更具有针对性。EHFScBS中文版对心力衰竭患者生活方式、容量管理等措施进行记录及评估，由被动接受转变为主动管理，将健康管理权交给患者，也是患者自我管理的新趋势。容量管理措施的健康教育资料与工具可以更好地落实健康管理计划，帮助医护人员为患者提供专业化心力衰竭容量管理指导，且更具有个性化。

3.2 心力衰竭容量管理护理专案改善可有效提高患者随访依从性 本研究结果显示，出院3个月后干预组患者随访依从率高于对照组；宋欣芫等［17］研究显示，对慢性肾脏病患者进行个性化健康教育，使用微信群等多种健康教育形式制作随访日志，按照慢性病照护“5A”模式进行照护，提高了患者随访依从性，本研究结果与之相似；提示心力衰竭容量管理护理专案改善可有效提高心力衰竭患者的随访依从性；分析其原因可能是干预前患者病程迁延、反复住院、家属长期照护给患者造成巨大心理、生理及经济负担，但干预后医护人员向患者提供专业化容量管理资料及行为指导，采用多种健康教育形式系统评价并详细讲解患者病情，有效提高患者对疾病的认知，并帮助其重拾信心，进而提高了随访依从性及连续性。

3.3 心力衰竭容量管理护理专案改善可有效改善患者心功能并降低再住院率 本研究结果显示，干预组患者随访期间再住院率低于对照组；随访后干预组患者LVEF高于对照组，6分钟步行距离长于对照组，提示心力衰竭容量管理护理专案改善有效降低心力衰竭患者再住院率，改善患者心功能，进而提高患者自我护理能力及生活质量［21］。

综上所述，心力衰竭容量管理护理专案改善可有效改善心力衰竭患者自我护理行为及心功能，提高患者随访依从性，降低患者再住院率；但本研究样本量较小，结果结论仍需扩大样本量、联合多中心进一步证实。