减压融合内固定术治疗伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的疗效分析

孙学春 蔡志远 陈文浩

1.广州市白云区第二人民医院骨科，广东广州 510450；2.解放军421医院骨科，广东广州 510318

退行性腰椎管狭窄症是一类因腰椎管、椎间孔及神经根管等结构发生退行性改变引起的疾病，好发于中老年人群，该类患者多数伴有伴Ⅰ度退行性滑脱的症状[1]。腰腿疼痛及神经性间歇跛行是典型的伴有退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者症状[2]。手术是该类疾病主要的治疗手段，尤其是保守或反复治疗无效的患者。减压手术主要目的是通过缓解对神经的压迫而改善症状，然而其仅早期疗效较为满意，而中远期疗效相对较差[3]。有学者认为以脊柱融合术辅助减压手术能有效的提高其中远期疗效，但临床上对是否采取融合术配合尚无统一标准[4]。我院分析170例伴有Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者分别行单纯减压和减压融合内固定术对其疗效的影响，总结减压融合内固定术的优缺点，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年3月～2017年12月我院收治的伴I度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者170例作为研究对象，对其临床资料做回顾性分析。纳入标准：均经CT、MRI或X线检查确诊；临床资料完整；无意识或语言障碍者；患者自愿参与本研究并签署知情同意书。排除标准：其他程度腰椎滑脱者；神经疾病或精神障碍者；凝血功能障碍；手术禁忌证者。根据其手术方案分为观察组94例和对照组76例，观察组中男53例，女41例；年龄35～75岁，平均（53.5±6.8）岁；病程3个月～14年，平均（6.42±0.96）年；腰痛73例，下肢单侧放射痛57例和双侧放射痛37例；滑脱节段：10例L3，72例L4，12例L5。对照组中男44例，女32例；年龄36～75岁，平均（54.2±7.1）岁；病程3个月～14年，平均（6.13±0.85）年；腰痛54例，下肢单侧放射痛47例和双侧放射痛29例；滑脱节段：8例L3，58例L4，10例L5。入组患者滑脱节段均伴有椎管狭窄。两组患者性别、年龄、病程、腰腿疼痛及滑脱节段等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者术前均完善相关检查。（1）对照组患者采用单纯减压法，行硬膜外麻醉，取俯卧位，取一切口位于棘突正中处，切口长度取决于滑脱节段，单节段者为2～4cm，双节段者3～6cm。单侧狭窄者，分离患侧骶棘肌，使黄韧带充分暴露并切除，同时将内侧3～4mm的骨赘切除，减轻椎管压力，亦减轻对马尾神经压迫。而双侧狭窄患者，椎板内板充分分离，使关节突处的黄韧带暴露并切除。棘上韧带和棘间韧带在手术过程中不可损伤，且术后3d内进行康复训练时需佩戴腰围，同时2周内不得脱下腰围。（2）观察组患者采用减压融合内固定术治疗，气管插管后行全身麻醉，取俯卧位，取一切口位于腰背正中处，切口长度与滑脱节段有关，单节段者取3～5cm长度切口，双节段者取4～6cm。首先将骶棘肌沿棘突分离，使椎板上位1/2和黄韧带下位1/3处暴露，取钉点于椎弓根处，并将对应螺钉置入，切除部分椎板及关节突，黄韧带切除，使椎管和侧隐窝充分减压，并使椎，间隙撑开，使中央根管和神经根管之间的空间增加。对于需植骨者，将适量碎骨置入融合器内完成植骨，并安装内固定装置。术后尽早进行双下肢锻炼，并佩戴腰围进行康复训练。

1.3 观察指标

观察两组手术时间和术中出血量情况，以及术后不良反应情况。并随访9个月，采用JOA评分[5]评估其临床疗效，总分29分。JOA评分好转率=[（术后评分-术前评分）/（29-术前评分）]×100%。好转率采用4级评分，分别为优、良、中和差。以好转率高于75%者为优；介于50%～74%之间者为良；50%以下至25%者为中；25%以下者或术后JOA评分低于术前者为差。采用视觉模拟评分（VAS）评估患者腰腿疼痛程度和滑脱率[6]，分值越高，表示越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS20.0统计软件进行数据处理分析，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以百分数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后情况比较

观察组手术时间长于对照组，且术中出血量多于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后不良反应发生率为17.02%高于对照组6.58%，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者术中及术后情况比较

2.2 两组患者临床疗效比较

观察组患者优良率为92.55%略高于对照组（89.47%），差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组临床疗效比较[n（%）]

2.3 两组患者手术前后JOA评分比较

两组患者术前JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组术后JOA评分均较术前升高，差异有统计学意义（P＜0.05）；但术后两组患者JOA评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者手术前后JOA评分比较（）

表3 两组患者手术前后JOA评分比较（）

注：与同组术前比较*P＜0.05

组别 n 术前 术后观察组 94 4.53±0.96 19.76±3.16*对照组 76 4.38±0.87 20.36±3.48*t 1.056 1.176 P 0.143 0.118

2.4 两组患者手术前后腰腿VAS评分及腰椎滑脱程度比较

术前，两组患者腰腿痛VAS评分及腰椎滑脱程度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后，两组患者腰腿痛VAS评分及腰椎滑脱程度均较对照组降低，且观察组患者降低幅度大于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组患者手术前后腰腿VAS评分及腰椎滑脱程度比较（）

表4 两组患者手术前后腰腿VAS评分及腰椎滑脱程度比较（）

注：与同组术前比较*P＜0.05

组别 腰痛VAS评分（分） 腿痛VAS评分（分） 腰椎滑脱程度（%）术前 术后 术前 术后 术前 术后观察组（n=94） 7.94±2.42 2.53±1.09* 8.13±2.07 2.46±1.06* 18.36±4.96 12.18±3.65*对照组（n=76） 7.82±2.27 3.76±1.48* 7.98±2.68 3.84±1.58* 17.76±5.48 15.86±4.76*t 0.330 6.235 0.412 6.789 0.748 5.704 P 0.576 ＜0.001 0.517 ＜0.001 0.486 ＜0.001

3 讨论

近年来，随着人们经济条件和饮食结构的改变，我国人口老龄化的加剧，退行性腰椎管狭窄症的发病率亦逐渐升高趋势。腰腿疼痛和间歇性跛行是退行性腰椎管狭窄症主要的临床表现[7-9]，若不能得到有效的治疗，不仅对人们的生活质量造成严重影响，而且严重者可危及其生命安全[10]。保守和反复治疗是腰椎管狭窄症较为常用的非手术治疗方案，对于此类方案无效者则需手术介入治疗。目前，临床上对伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者进行手术治疗的主要关键点在于减轻对椎管和马尾神经的压迫。有研究结果显示，单纯减压手术能有效的减轻患者腰腿疼痛，并促进其腰椎功能的恢复，但对于伴有Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者，该手术术式无法提高其中远期的临床疗效和改善其预后[11]，亦有研究表明[12]，减压手术辅以融合内固定术能有效的改善伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者的预后，但临床对伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症治疗方案选择中尚存在巨大争议，无统一标准。

本研究结果显示，观察组患者手术时间长于对照组，且术中出血量亦多于对照组，同时术后不良反应发生率亦高于对照组。说明减压融合内固定术操作复杂于单纯减压手术，完成术后所需时间较长，因手术较为复杂，对组织和血管损伤的概率较大，增加出血量，同时手术切口较大，且需将内固定装置置入体内，增加术后感染风险，增加术后不良反应发生率。观察组患者临床效果优良率和术前后JOA评分与对照组比较，均无显著性差异，可见伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者应用此两种手术术式的近期疗效差异不大。观察组患者腰腿痛VAS评分较对照组降低，且观察组患者降低幅度大于对照组，其原因可能与减压融合内固定术治疗过程中扩大了椎管狭窄，同时减轻椎管、神经根管等压迫，并对腰椎不稳定症状进行有效消除和有效控制手术过程中存在的不稳定性医源性因素造成的伤害范围[13-14]。此外，减压融合内固定术还能对椎管二次增生狭窄的进展起到减缓或阻止的作用，减少由增生所致的根性压迫的发生，从而进一步改善患者腰腿疼痛情况。观察组患者腰椎滑脱程度较对照组低，可能与减压融合内固定术能有效解除影响腰椎不稳定的因素，有助于脊柱重建[15]。而单纯减压术对腰椎稳定性的约束力较弱，无法对不稳定腰椎起到预防和治疗的作用，故而对于伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症患者而言，其远期效果欠佳，存在复发风险。

综上所述，减压融合内固定术在伴Ⅰ度退行性滑脱的腰椎管狭窄症的临床治疗过程中，能有效的提高其中远期疗效、改善其预后效果。