咪达唑仑复合左旋布比卡因用于臂丛神经阻滞上肢手术中效果观察

池智刚 钟林菁 黄君安 陈 然 易仁合

1.广东省惠州市中医医院麻醉科，广东惠州 516000；2.广东省惠州市中心人民医院麻醉科，广东惠州 516001

局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清醒状态下，注入麻醉药物使机体某一部分的神经传导功能暂时被阻断，具有简便易行、并发症少和生理功能影响小等特点[1]。超声引导下臂丛神经阻滞是用于手术麻醉时肘部，前臂，腕部和手部手术的术后疼痛管理常见区域麻醉技术。由于患者处于清醒状态，若麻醉阻滞不完善，手术过程中患者会出现疼痛，加上各种因素刺激，导致患者出现紧张、恐惧等不安心理，生命体征出现波动甚至造成严重的精神创伤[2]。临床上为了提高局部麻醉的效果，延长麻药阻滞时间，常应用复合给药方式，以减少术后阿片类药物的用量。左旋布比卡因是酰胺类局部麻醉药，作用时间3～6h，被广泛应用于臂丛神经阻滞术中。有研究表明，在臂丛神经阻滞术中给予咪达唑仑可提高麻醉阻滞效果、延长麻药阻滞时间[3-4]。本研究选择咪达唑仑复合左旋布比卡因，对比其在臂丛神经阻滞上肢手术中效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年4月～2018年9月行上肢手术的患者100例进行观察，所有患者ASA麻醉分级均为Ⅰ～Ⅱ级，包括上臂、前臂和手部手术，采用随机数字表法均分为观察组和对照组各50例。观察组中，男31例，女19例，年龄30～66岁，平均（44.7±8.7）岁，手术类型：上臂20例，前臂18例，手部手术12例，ASA分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级18例；对照组中，男33例，女17例，年龄31～67岁，平均（44.6±8.6）岁，手术类型：上臂18例，前臂19例，手部手术13例，ASA分级：Ⅰ级30例，Ⅱ级20例；本研究经患者签署知情同意书，并通过我院伦理委员会审核。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：（1）无认知功能障碍者；（2）无长应用期镇痛药物史；（3）术前心电监测、血常规正常者。排除标准：（1）正在参与其他研究者；（2）对本研究所用药物过敏者；（3）存在药物或酒精成瘾者；（4）存在自身免疫或循环系统疾病者。

1.2 方法

所有患者术前禁饮禁食6h以上，进入手术室均给予常规心电、血氧饱和度及血压等常规生命体征监测，开放下肢静脉通道。两组患者均进行超声引导下臂丛神经阻滞，消毒铺巾后，采用德国西门子512型便携式彩色多普勒超声及6～14MHz高频探头对臂丛神经进行扫描，在超声引导下穿刺靠近各神经分支，从臂丛的后外侧开始注入局麻药物，围绕神经注射，使麻醉药物在神经周围扩散。对照组接受0.375%的左旋布比卡因（江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：5mL：37.5mg/支，国药准字：H20020570）30mL+1mL生理盐水，观察组接受0.375%的左旋布比卡因30mL+咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，规格：1mL：5mg/支，国药准字：H10980025）50μg/kg。

1.3 观察指标及判定标准

观察两组患者的痛觉和运动阻滞起效时间、持续时间及镇痛时间，切皮时、术毕的VAS评分、Ramsay评分变化情况，围术期不良反应情况。

（1）感觉和运动阻滞时间，采用针刺法和Bromage评分法测定[5]，感觉阻滞针刺法：通过针刺肌皮神经、桡神经、正中神经及尺神经所支配区域进行评分。无阻滞为0分；针刺反应迟钝为1分；针刺无反应为2分。麻醉药物注射完毕后针刺评分为2分定义为感觉阻滞成功；运动阻滞Bromage评分：运动功能正常为0分；运动力量减弱，仅手指可动为1分；完全无法移动为2分；评分达2分为运动阻滞成功。（2）采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale/Score，VAS）和Richmond躁动镇静评分量表对两组患者切皮时和术毕进行疼痛评分[6]；VAS评分为0～10分，0分为无痛，10分为难以忍受剧痛，让患者根据自身感受客观评价。Richmond评分共有6个档次：1分为烦躁不安；2分为神志清醒、安静；3分为嗜睡；4分为浅睡眠可唤醒；5分为难以唤醒的睡眠状态；6分为对呼唤无反应的深度睡眠状态。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者臂丛神经阻滞效果比较

观察组的痛觉和运动阻滞起效时间明显短于对照组，而持续时间长于对照组，且镇痛时间长于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者切皮和术毕时的VAS评分和Ramsay评分比较

观察组切皮和术毕时的VAS评分均低于对照组，术毕时Ramsay评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；但切皮时的Ramsay评分两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表1 两组患者臂丛神经阻滞效果比较（，min）

表1 两组患者臂丛神经阻滞效果比较（，min）

组别 n 痛觉阻滞 运动阻滞 镇痛时间起效时间 持续时间 起效时间 持续时间观察组 50 12.34±4.28 692.48±110.67 12.89±4.12 585.69±85.36 826.39±112.54对照组 50 16.23±5.14 471.34±80.42 17.65±3.58 372.81±60.75 621.37±75.63 t 4.112 11.430 6.167 14.367 10.692 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 两组患者切皮和术毕时的VAS评分和Ramsay评分比较（，分）

表2 两组患者切皮和术毕时的VAS评分和Ramsay评分比较（，分）

组别 n VAS评分Ramsay评分切皮时 术毕 切皮时 术毕观察组 50 5.64±1.23 1.01±0.22 1.52±0.24 3.23±1.06对照组 50 6.31±1.36 3.12±0.68 1.48±0.31 1.79±0.67 t 2.584 20.876 0.721 8.120 P＜0.05 ＜0.05 0.472 ＜0.05

2.3 两组患者的不良反应比较

两组患者均未发生局麻药物中毒、膈神经麻痹及呼吸抑制等严重不良反应。观察组围术期出现心动过缓4例，低血压2例，总发生率为12.00%；对照组围术期出现心动过缓3例，低血压2例，总发生率为10.00%。两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.102，P=0.749）。

3 讨论

臂丛神经阻滞麻醉的成功必须是准确的麻醉药物剂量注射到准确的地方，才能成功阻滞支配肘部以下区域的5支神经[7-8]。超声引导下可实现精确地把麻醉药物注射到神经周围，然而为了缩短麻醉起效时间、延长持续时间，单纯增加麻醉药物剂量效果不佳，且会增加麻醉药物中毒的风险[9]。此外，由于臂丛神经阻滞麻醉患者处于清醒状态，大部分患者本就存在紧张、恐惧、不安甚至躁动，若是麻醉阻滞效果不完善，手术过程中的疼痛及各种操作刺激，易进一步刺激患者，出现血流动力学不稳定，增加手术风险因素，给患者精神上带来严重影响[10]。

左旋布比卡因是酰胺类临床常用的局部麻醉药，其安全性较高，中枢神经系统和心脏毒性相对较少，在外科和产科局部或区域麻醉，以及手术后镇痛中被广泛使用[11]。咪达唑仑为苯二氮卓类的一种，具有镇静、催眠、抗焦虑及肌肉松弛等作用，其本身并没有镇痛作用[12-13]。但临床研究表明，咪达唑仑在鞘内注射时，可与GABA受体、阿片类受体等产生镇痛效应[14]。本研究将咪达唑仑复合左旋布比卡因用于臂丛神经阻滞上肢手术中，结果发现，观察组的痛觉和运动阻滞起效时间明显短于对照组，而持续时间长于对照组，且镇痛时间长于对照组。这提示，咪达唑仑复合左旋布比卡因痛觉阻滞和运动阻滞起效更快，持续时间更长，表明咪达唑仑作为局麻药的佐剂能取得更好的效果，与相关研究结果类似[15-16]。另有研究显示，外周神经和臂丛神经干中均存在GABA受体，咪达唑仑在臂丛神经阻滞麻醉中注射也可产生镇痛效果，减轻术中阻滞不完善所致的疼痛，降低患者应激反应[17]。本研究中，观察组切皮和术毕时的VAS评分均低于对照组，术毕时Ramsay评分高于对照组，这表明咪达唑仑复合左旋布比卡因围术期镇痛、镇静效果良好，可有效提高麻醉阻滞质量，减轻患者痛苦。何静等研究也证实，咪达唑仑可有效提高利多卡因的局麻效果[18]。其机制可能与苯二氮卓类可与GABA受体、阿片类受体结合，抑制神经元，减少神经系统兴奋性细胞的发射频率有关。两组在围术期不良反应发生情况差异无统计学意义（P＞0.05）。这提示咪达唑仑复合左旋布比卡因后并不会明显增加不良反应发生情况，可避免单纯加大麻醉药物剂量导致的中毒风险。

综上所述，咪达唑仑复合左旋布比卡因用于臂丛神经阻滞上肢手术中可有效增强麻醉效果，缩短阻滞起效时间，延长持续时间及镇痛时间，安全有效。