降低经产妇急产发生率*

——覃爱开 潘石蕾 罗锦兰 陈高文 杨琼辉 姚 瑶

1 主题选定

全体圈员从领导重视程度、重要性、圈能力、本期达成性4个维度，采用5-3-1评分法对所有备选主题进行评价，依据得分顺位确定本期活动主题为：降低经产妇急产发生率。

名词定义：妊娠 28 周以后分娩过一次，再次怀孕后要分娩称为经产妇。急产指产妇临产后子宫收缩力过强、过频(10min内宫缩≥5 次，宫腔压力≥60mmHg)，分娩在短时间内结束，总产程<3h[1]。

衡量指标：经产妇急产发生率=同一时期内经产妇急产发生例数÷同一时期内经产妇阴道分娩例数×100%。

选题背景：急产是产科质量控制的关键指标之一。随着二孩政策的放开，越来越多的经产妇来院分娩。调查表明，2017年1月-10月医院共接收717例阴道分娩经产妇，有84例发生急产，急产发生率为11.72%。有研究显示，急产可导致产妇和新生儿产伤率增加，新生儿窒息、软产道裂伤、产后出血、新生儿头颅血肿、产道感染率等是急产常见并发症[2-4]。控制急产发生率，不仅有利于规范急产分娩流程，减少母婴并发症发生，缩短患者住院天数，而且有助于加强医护合作，践行优质助产服务理念，提高患者满意度。

图2 子宫收缩过强的原因分析

图3 宫颈成熟度评分误差的原因分析

2 活动计划拟定(略)

3 现状把握

3.1 改善前产妇分娩流程(图1)

图1 改善前产妇分娩流程

3.2 现状查检

圈员设计经产妇急产查检表，通过病历查检2017年1月-10月717例经产妇阴道分娩情况，经产妇急产发生率为11.72%。其中，子宫收缩过强(48.81%)、宫颈成熟度评分误差(32.14%)两项累计百分比达80.95%，依据80/20法则，为本期活动改善重点。

4 目标设定

目标值：在2018年5月前将经产妇急产发生率由11.72%降低至4.06%。

设定理由：经测算，本期活动圈能力为80.33%。依据公式，目标值=现状值-(现状值×圈能力×改善重点) =11.72%-(11.72%×80.33%×80.95%)=4.10%。据此，圈员认为本期活动目标可以实现。

5 解析

5.1 原因分析(图2、图3)

5.2 要因评价

圈员采用5-3-1评分法，对所有末端原因进行重要程度评分，总分55分，按照80/20法则，≥44分为要因。

选定“子宫收缩过强”的要因为：未有效判别宫缩强度、缺乏系统培训体系。

选定“宫颈成熟度评分误差”的要因为：Bishop评分操作误差、监控处理机制薄弱。

5.3 真因验证

遵循“三现”原则，结合要因设计查检方案，明确判断标准，制定真因验证表，对选定要因逐一验证。

要因一：未有效判别宫缩强度。现场查看2017年12月1日-20日54例足月妊娠、头位、单活胎、头盆相称、阴道分娩经产妇的临产记录单、胎心图谱，对宫缩强度及持续时间进行查检，86%的经产妇宫缩强度未有效识别。此为真因。

表1对策拟定

真因对策拟定评价(分)可行性效果自主性总分采纳负责人时间地点对策编号未有效判别宫缩强度统一子宫收缩强度评判标准555143149√罗锦兰2018.01.08-.01.31示教室对策一开展胎心监护判读培训513953143√罗锦兰2018.01.08-.01.31产房对策一组织学习疼痛视觉模拟评分操作方法454943137√雷天淑2018.01.08-.01.31示教室对策一球囊引产+人工破膜30392190×杨琼辉缺乏系统培训体系实施急产预防措施434545133√陈高文2018.02.01-02.28产房对策二侧卧位分娩434742132√覃爱开2018.02.01-02.28产房对策二定期模拟演练434745135√陈高文2018.02.01-02.28技能中心对策二开展急产知识宣传教育474542134√谢丹2018.02.01-02.28孕校对策二截石位分娩393139109×杨琼辉Bishop评分操作误差学习Bishop评分标准454547137√周曼萍2018.03.01-03.31示教室对策三开展宫颈指检培训424545132√覃爱开2018.03.01-03.31产房对策三现场对照考核474245134√张倩2018.03.01-03.31产房对策三建立Bishop评估工具413739117×周曼萍监控处理机制薄弱完善急产处理常规514543139√覃爱开2018.04.01-04.30示教室对策四分组质控454349137√覃爱开2018.04.01-04.30示教室对策四母体及胎儿评估434545133√潘石蕾2018.04.01-04.30产房对策四每月公布质控结果,落实奖励434545133√潘石蕾2018.04.01-04.30示教室对策四

要因二：缺乏系统培训体系。现场查看科室培训计划及执行情况，并对26名医护人员进行急产知识理论考核，科室缺乏完善的培训方案，医护人员考核均分仅 68.07 分。此为真因。

要因三：Bishop评分操作误差。根据Bishop评分标准对科室26名医护人员进行现场考核，38%考核分数<4分(满分5分)，宫颈评分存在较大误差。此为真因。

要因四：监控处理机制薄弱。现场查看2017年12月1日-26日37例产程中宫缩强、产程进展快的产妇应急处置情况，76%宫缩过强未有效监控，未及时处置。此为真因。

6 对策拟定

全体圈员召开头脑风暴会议，针对上述真因，从可行性、效果、自主性3方面进行评价，根据80/20法则，≥132分为可行对策，见表1。

7 对策实施与检讨

对策一：落实子宫收缩力管控措施

对策实施：(1)制定宫缩强度评判表，统一子宫收缩强度评判标准并组织学习，熟悉胎心监护、腹部触诊、疼痛视觉模拟评分检查结果分类，若第一产程3种检查结果分别为强或重度时认为子宫收缩过强需干预。(2)开展胎心监护判读培训，包括通过医护查房现场学习胎心监护判读、对特殊胎监案例在医护周例会中重复学习分享等，指导产妇应用疼痛视觉模拟评分描述宫缩疼痛并如实记录。(3)综合评判宫缩强度，包括应用胎心监护、腹部触诊及产妇描述综合评判子宫收缩情况，结合产程进展及早发现急产征象。

效果确认：查检54例经产妇，宫缩强度评判有效率由14%上升至97%，急产发生率由11.72%降至5.56%。

对策二：实施急危重症救治保障培训

对策实施：(1)利用专项学习、周例会、早交班，掌握急产预防措施及应急处置流程。(2)建立高端模拟中心，成立快速反应团队，制定演练计划，设计模拟脚本，通过工作坊、学习班等开展模拟演练，每月一次，同时对效果进行评价。(3)在产前门诊、孕妇学校对产妇进行急产危害宣传教育，取得产妇及家属的配合。(4)对助产人员进行培训，促其熟练掌握自由体位分娩，尤其是侧卧体位分娩，以减缓胎先露下降速度。

效果确认：26名医护人员急产知识理论考核平均分由68.07分上升到91.03分；查检43例经产妇，急产发生率由5.56%下降至4.65%。

对策三：建立头盆评估方案

对策实施：(1)利用微信平台自主学习Bishop评分内容及标准。(2)规范入院评估，应用宫颈指检模具展开分层级培训，使阴道内诊检查结果尽可能达到一致。(3)指定专人进行现场Bishop评分操作对照考核，并评价培训效果。(4)建立头盆评估“三部曲”，即临产前医生评估、临产时助产士评估、分娩时医护综合评估。

表2活动检讨与改进

活动项目优点改进方向组织团队团队结构合理争取多中心参与主题选定正确选题科学、正确选择主题活动计划拟定按步骤合理分配进一步做好应急处理现状把握利用查检表将复杂问题说明,更科学、直观查检表设计应更方便统计目标设定设定目标切合实际通过多个环节和步骤改善目标解析与对策拟定针对问题,运用QCC手法,共同寻找症结,学会思考和分析,结合专家建议,制定科学、合理的对策听取圈外人员建议,增强对策创新性对策实施与检讨对策细化,可操作性强,能按计划实施针对问题主要原因拟定对策效果确认定期评估、反馈、追踪,确认改善效果持续改进,固化成果,深化有效对策实施标准化落实培训与督查建立长效机制

效果确认：26名医护人员Bishop评分操作达标率由62%上升到98%；查检56例经产妇，急产发生率由4.65%降至1.79%。

对策四：构建产时母婴管理模式

对策实施：(1)参考世界卫生组织发布的“产时管理改进分娩体验”推荐建议[5]，通过小组讨论及专家咨询等完善急产应急处理常规。(2)将单一的质控模式细化为分组质控，强调人人参与，加强环节管理。(3)针对高危产妇，Bishop评分≥5分且宫颈软、胎儿体重评估<3.0kg预测可能发生急产者，待产中增加巡视频率及宣教，同时做好接产准备工作。(4)对质控到位并及时落实措施的小组给予一定奖励。

效果确认：查检65例经产妇，应急处置率由24%上升至100%，急产发生率由1.79%降至1.54%。

8 效果确认

统计2017年11月-2018年5月443例经产妇，共发生急产18例，经产妇急产发生率为4.06%。目标达成率为100.52%，进步率为65.36%。

与此同时，经过本次活动开展，圈员在解决问题能力、工作积极性、团队凝聚力、执业成就感、品管圈手法运用等方面均有明显提升。

9 标准化

经效果确认，将有效对策进行标准化，共形成宫缩过强应急处理、急产分娩标准化作业书两项以及标准化操作流程一项。

10 检讨与改进

活动检讨与改进见表2。

下一期活动主题：提高分娩自由体位使用率。