麻醉不良事件20例报告分析

唐霞, 夏瑞, 范伟

(1湖北省荆州市公安县人民医院麻醉科, 湖北 荆州 434300; 2湖北省荆州市第一人民医院麻醉科, 湖北 荆州 434000)

任何不良事件的发生都绝非偶然, 无论是从质控管理角度, 还是从患者安全角度, 都必须保证医疗系统的正常运转, 减少或杜绝系统缺陷。 而不良事件的如实上报和分析, 是一种重要的控制手段。 麻醉不良事件实行无责上报, 其目的就是为了能及时发现、 及时处理安全隐患, 以保证患者安全。 我科从2016年7月开展麻醉质控数据实时网络上报工作, 2018年已经步入正轨。 现对近2年所报不良事件进行整理分析, 具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

收集2017～2018年所有实时上报的不良事件, 再次对照17项麻醉质控指标解读标准, 主要对以下事件进行调查分析: 麻醉后手术取消、 麻醉恢复室(PACU)转出延迟、 PACU入室低体温、 非计划转入重症监护病房(ICU)、 非计划二次气管插管、 麻醉开始后24 h内死亡、 麻醉开始后24 h内心搏骤停、 麻醉期间严重过敏反应、 椎管内麻醉后严重并发症、 中心静脉穿刺严重并发症、 全麻气管拔管后声音嘶哑、 麻醉后新发生昏迷、 其他添加类别。 调查期内上报不良事件20例。 2017年12例, 2018年8例; 急诊2例, 择期手术18例。 我院2017年麻醉总量9977台次, 不良事件发生率0.12%。 2018年9206台次, 不良事件发生率0.087%。

1.2 方法

对上报的不良事件进行根因分析, 从人-机-料-法-环5个方面进行剖析, 画出鱼骨图, 寻找最根本的原因。

2 结果

调查期内上报不良事件20例, 分别从性别、 年龄、 ASA分级、 麻醉方法、 患者所在科室、 不良事件类别统计如下(表1)。

从人-机-料-法-环5个方面对所上报的不良事件进行根因分析如下(表2), 归类画出鱼骨图如下(图1)。

表2 不良事件根因分析表

不良事件分类人-机-料-法-环五因分析麻醉开始后手术开始前手术取消(n=2)人: 2例均为高年资副主任医师, 临近退休机: 1例为手术时发现仪器故障料: 1例为患者术前未发现呼吸道分泌物多法: 均已全身麻醉环: 所有人均担心发生医疗纠纷, 宁愿停手术非计划二次气管插管(n=3)人: 1例助理医师, 2例为主治医师机: 1例鼾症患者术后使用镇痛泵; 1例小儿未使用喉罩; 1例假牙患者未使用可视喉镜插管料: 1例有鼾症史; 1例为小儿; 1例有假牙, 麻醉前未发现法: 均为全身麻醉环: 1例鼾症患者回病房出现SpO2持续下降; 1例小儿拔管后即出现喉痉挛; 1例拔管后发现牙齿失踪全麻气管插管拔管后声音嘶哑(n=1)人: 1例主治医师机: 无特殊料: 术前患者插有鼻胃管法: 全身麻醉环: 肝胆科置胃管患者声音嘶哑发生率较高[1]非计划转入ICU(n=5)人: 3例助理医师, 2例副主任医师机: 1例俯卧位, 1例术中输血料: 3例泌外科, 1例妇科, 1例甲乳科法: 3例全身麻醉, 2例连续硬膜外麻醉; 1例输血错误, 1例无法插管改气管切开, 3例大失血环: 泌外科手术损伤大血管几率较高, 且手术医生术前不常规备血麻醉开始后24 h内死亡(n=1)人: 1例高年资主治医师机: 无特殊料: 急诊, 重型颅脑损伤, ASAⅤ级法: 全身麻醉环: 夜班麻醉后新发生昏迷(n=3)人: 2例住院医师, 1例副主任医师机: 1例中年妇科手术患者所用麻醉机长时间手控无操作时无报警功能料: 1例高龄患者, 1例急诊重症患者, 1例中年妇科手术患者法: 均为全身麻醉环: 1例急诊夜班患者; 1例手术间未开启呼救装置其他添加类别(n=5)人: 2例副主任医师, 2例主治医师, 1例住院医师机: 1例臂丛麻醉未常规备麻醉机料: 1例患者隐瞒癫痫病史, 身份错误, 患者应答了别的患者姓名, 未核对腕带法: 1例臂丛改全身麻醉; 1例臂丛阻滞不完善, 加用静脉镇静; 1例患者身份错误, 椎管内麻醉错施全身麻醉; 2例全身麻醉环: 患者等待间过于嘈杂, 部分患者接入过早导致等待时间太久而焦虑; 手术间未启动呼叫装置

1: 麻醉开始后手术开始前手术取消; 2: 非计划二次气管插管; 3: 全麻气管插管后声音嘶哑; 4: 非计划转入ICU; 5: 麻醉开始后24 h内死亡; 6: 麻醉后新发生昏迷; 7: 其他添加类别.图1 鱼骨思维导图

17项麻醉指标于2015年公布, 指标的采集过程, 就是对麻醉记录单的记录和不良事件上报系统的规范应用。 它既能反映质量安全现状, 又能促进质量控制工作的开展, 实现麻醉质量的持续改进, 促使患者围术期安全[2]。 为了防止不良事件的漏报, 湖北省麻醉质控中心在“不良事件与非预期相关事件分类”中添加了“其他不良事件与非预期事件”, 优化了不良事件信息的采集, 更利于麻醉质量管理与控制。 通过麻醉质控网络上报系统统计, 我科不良事件年发生率有所下降。

3 讨论

虽然不良事件上报实行无责上报, 当事人在汇报时, 难免存在主观隐瞒现象。 本报告中, 所有不良事件均经多方核实认定后实时上报质控网络。

有学者依据不良事件属性分为医疗不良事件、 护理不良事件、 医疗器械不良事件、 医疗质量安全事件、 警讯事件、 临界差错事件、 医疗事故、 药品不良反应、 输血不良反应/输血不良事件[3]。

本研究中有1例因手术器械不良事件致患者麻醉后手术开始前手术取消事件, 后调查发现是巡回护士术前对仪器进行检查不知道仪器使用的是备用灯泡, 再打开后备用灯泡损坏所致。 医疗器械多为高精设计, 维护成本较大且不及时, 手术室内护理人员工作繁重琐碎, 针对各种医疗器械和手术方法配合的培训较多, 难免有遗忘现象。 仪器设备责任到人, 提高其对器械相关不良事件的鉴别和分析能力, 可极大降低相关风险[4]。

非计划入ICU病例中, 有2例为术中大出血, 1例 为术中持续低血压昏迷抢救后送入ICU治疗, 均为泌尿外科手术患者。 泌尿外科微创手术的特点为持续的大量冲洗, 因手术医生专注于手术操作未观察到患者大出血, 使麻醉医生无法正确判断患者出血量。 要避免类似的事件继续发生, 麻醉医生除了仔细观察患者生命体征外, 还必须仔细观察手术医生的操作, 2 h 内不能解决的肾结石, 建议急查血气分析, 根据检查结果评估患者失血量; 输血错误事件属警讯事件, 主要是来自于检验科的初始血型即为错误, 麻醉医生与巡回护士核查无差错, 在输血过程中发现患者出现血红蛋白尿后立即报上级医生, 处理较及时。 患者输血的过程涉及多个科室多个环节, 主要存在信息不能实时共享, 实施闭环输血管理系统, 检验出的血型自动录入, 通过读取患者手环及病历上的条码即可知, 并可回溯定责, 减少人为的失误[5]; 最后1例为全麻诱导后才发现患者插管困难, 行气管切开后手术得以进行, 存在严重术前评估失误, 为医疗质量不良事件。 麻醉医生短缺为全国的普遍现象, 对麻醉工作达到一定熟练度又无执业医师证者从事麻醉工作, 一般会有上级医生带教, 因上级医生自身的麻醉工作繁忙, 所以无法真正落实麻醉医生分级制度。 从我科2018年6月后的质控报告显示, 医疗组长负责制及主任巡查制度, 在一定程度上减少了类似事件的发生。

在麻醉后新发生的昏迷事件中, 1例为夜班急诊, 病情重危, 无法进行规范的术前评估; 1例为高龄患者, 依据患者手术分级, 虽然麻醉现场有副主任医师指导, 仍属未严格遵循麻醉分级制度, 其术前评估不是一个低年资医师能胜任的。 构建麻醉风险评估与分级管理平台, 多个麻醉医生对患者麻醉风险进行有效评估, 发现风险因素, 拟定麻醉方案, 可提高麻醉安全性及医疗质量[6]; 另1例则为严重的医疗事故, 高年资副主任医师主麻, ASA分级Ⅰ级患者, 气管内插管全麻下经腹子宫肌瘤切除术, 手术过程中手术医生见手术切口血液颜色异常, 询问麻醉医生才发现患者有血压、 心率及脉搏血氧饱和度异常, 麻醉医生判断为患者呼吸心搏骤停, 经抢救后患者血压、 心率及脉搏血氧饱和度恢复平稳, 手术结束后发现患者无苏醒迹象, 对刺激无反应, 遂送入ICU观察治疗。 后调取手术间监控发现患者麻醉后麻醉医生走出手术间, 麻醉机风箱无运动约30 min以上。 重复在一个人身上发生的不良事件, 暴露了医疗运行中的薄弱环节[7], 麻醉医生必须对自己的患者负责, 而在实际运行中, 高年资医师总是过度自信, 不重视核心制度的落实, 现行的“多劳多得”绩效分配方法也使其愿意在多做事中体现自身价值, 而忽略了优质麻醉。

患者身份核查错误是一起临界差错事件, 麻醉医生与巡回护士共同核查患者, 仅喊了患者名字, 未按流程查验患者手腕带, 患者被提前接入等待时间过久, 都是本例事件的诱发因素。 麻醉医生术前已对患者进行术前访视与评估, 并已签署麻醉同意书, 认领患者错误并实施麻醉实属罕见。 在专业疲劳, 职业耗竭突出的现状下, 三方核查多流于形式, 而利用无线网络、 手持终端及条形码技术, 可提高患者身份核查准确率[8]; 另1例患者隐瞒癫痫病史事件, 也存在转运安全问题。 转运安全是国内外研究的热点, 转运人员必须具有病情评估、 监护技能和沟通技巧, 能及时发现转运过程中患者的病情变化[9]。 我科目前是工友接送患者, 工友普遍年龄偏大且文化程度不高。 如何把工友培训成为合格的转运员, 是我们亟待解决的问题。

在其他不良事件中, 均存在麻醉医生过于盲目自信表现。 不遵守医疗原则, 不备好抢救用具。 认识过于简单, 不使用优良的器具。 忽视细节, 疏于评估, 不及时向上级医生请教汇报。 在对不良事件风险采用等级矩阵评估, 发现手术麻醉风险在发生场所分类中居第二[10]。 如何降低医疗风险, 提高医疗效率, 一直是所有医务人员的追求。 医疗质量管理具有多元性和困难性, 且具一定垄断性, 监控有一定难度。 利用信息技术, 对麻醉临床质控的各个节点变量数据进行全程客观地采集、 计算、 分析和评估, 实现麻醉医疗行为追踪和合理的固化, 有可能提高医疗质量, 提升医疗效率[11]。

麻醉的安全与质量控制工作不仅要利用先进的信息化技术, 还要从制度上进行完善。 低年资的人员处于执行制度的一线, 是制度欠缺的直接受害者, 应加强对该群体的培训与教训, 提倡优质麻醉。 定期对制度的执行情况进行评估, 及时发现普遍依从性不高的规定, 查找执行不力的原因并整改, 让制度真正发挥监督作用; 麻醉团队应有良好的依从性, 要肯合作、 能合作, 不仅要加强思想教育、 敬畏生命、 严格履职, 还要在绩效分配方案上体现出良好的依从性; 不良事件管理常态化, 从偶然事件中查找必然性因素, 发现安全隐患, 及时加以整改, 避免重大医疗事故的产生; 应对突发事件的管理, 要有良好的团队, 完整的流程; 提升麻醉品质, 主要从单病种麻醉质量和单项技术质量方面体现, 从绩效分配上向优劳优得倾斜[12]。