丙泊酚分步靶控诱导法对老年患者意识消失及血流动力学的优化方案研究

陈香香, 郭凤林, 陆心仪, 张凯, 魏昕

(安徽医科大学附属省立医院麻醉科, 安徽 合肥 230001)

丙泊酚联合瑞芬太尼靶控输注(target-controlled infusion, TCI)是理想的静脉输注方式[1]。 丙泊酚分步靶控诱导法是针对老年、 体弱患者提出的一种靶控输注诱导方法, 目前尚缺乏瑞芬太尼联合丙泊酚分步靶控诱导时适合老年患者的最佳配伍方案。 本研究通过在全麻诱导时设计不同的丙泊酚起始给药靶浓度, 联合不同靶浓度的瑞芬太尼, 比较各组患者意识消失(loss of consciousness, LOC)时间, 各时点血流动力学变化, 选出适合老年患者的最佳给药方案。

1 材料和方法

1.1 一般资料

本研究经医院伦理委员会批准, 所有患者签署知情同意书。 选取安徽医科大学附属省立医院2017-04/2018-11期间拟在全身麻醉下行择期手术的患者80例, 年龄65～79岁; ASA分级Ⅰ～Ⅲ级; 预计住院观察治疗≥48 h。 根据随机数字表, 将患者随机分入4组。 A组: 丙泊酚起始血浆靶浓度1.5 μg/mL, 瑞芬太尼血浆靶浓度2.0 ng/mL; B组: 丙泊酚起始血浆靶浓度2.0 μg/mL, 瑞芬太尼血浆靶浓度2.0 ng/mL; C组: 丙泊酚起始血浆靶浓度1.5 μg/mL, 瑞芬太尼血浆靶浓度3.0 ng/mL; D组: 丙泊酚起始血浆靶浓度2.0 μg/mL, 瑞芬太尼血浆靶浓度3.0 ng/mL。 排除标准: 体质量指数(BMI)<18 kg/m2或>30 kg/m2; 肝、 肾功能异常患者(ALT)或者(AST)>正常值上限1.5倍; 肌酐>正常值上限1.5倍或手术前1月内正在透析治疗; 心脏、 肺功能严重器质性病变(如中重度心脏瓣膜病、 心脏射血分数<55%, 需要安装心脏起搏器的各种心律失常, 急性心肌梗死, 严重心力衰竭, 严重肺功能障碍等); 老年痴呆、 听力障碍、 认知功能障碍; 对相关药物过敏者; 用药前24 h服用安定、 阿片类等镇静镇痛药物; 术前禁食时间过长有明显脱水、 电解质紊乱情况; 剔除标准: 诱导过程中出现过敏反应、 插管困难、 桡动脉穿刺失败等异常状况。

1.2 麻醉及TCI方法

患者入室后, 监测无创血压(NIBP)、 脉搏血氧饱和度(SpO2)、 心电图(ECG), 局麻下桡动脉穿刺监测有创动脉压, 安放脑电双频谱指数(BIS, Newton, MA, USA)监护仪, 开放上肢静脉通道, 输注5～6 mL/kg平衡液后给予舒芬太尼0.1 μg/kg预防注射痛, 5 min后靶控(CP-600 TCI, 北京思路高高科技发展有限公司)诱导开始, 丙泊酚(得普利麻, 批号: NY027, AstraZeneca, 意大利)和 瑞芬太尼(1 mg, 批号: 80A07211宜昌人福)的TCI方式分别根据 Marsh模型和Minto模型设定。 诱导时每隔60 s递增丙泊酚血浆浓度1.0 μg/mL, 直至患者LOC(患者对大声呼唤及推动无反应), 随即注射0.6 mg/kg的罗库溴铵, 保持LOC时的血浆浓度不变, 90 s肌松完善后气管插管, 插管后将丙泊酚血浆靶浓度调至LOC时丙泊酚效应室浓度。 诱导过程中, 若心率(HR)<50次/min且平均动脉压(MAP)<基础值30%, 则加快输液、 给予麻黄碱, 无效时加用阿托品; 若MAP<基础值30%, 无HR减慢, 则给予去氧肾上腺素; 每组气管插管由同一名麻醉医生实施, 一次插管成功, 插管时间<30 s。

1.3 监测指标

记录患者LOC的时间; LOC时丙泊酚血浆浓度、 效应室浓度以及插管前丙泊酚效应室浓度; 诱导前(T0)、 LOC时(T1), 插管前(T2)、 插管后即刻(T3)、 1 min(T4)、 3 min(T5)、 5 min(T6)的MAP、 HR; T0-T4时点的BIS值; 记录诱导期间各组发生低血压(较基础值降低30%)、 高血压(较基础值升高30%)的例数以及有无应用血管活性药; 术后 24 h 内随访患者不良反应, 包括头痛、 恶心、 呕吐、 有无术中知晓等。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 一般资料

四组患者性别构成比、 年龄、 BMI、 ASA分级差异无统计学意义(P>0.05, 表1)。

表1 四组患者一般资料比较

2.2 各组患者插管前后MAP、 HR比较

与T0相比, 诱导后4组T1、 T2时点MAP明显下降(P<0.05); A、 B、 D 3组T3时点明显升高(P<0.05); T4差异无统计学意义(P>0.05); T5-T6时点明显下降(P<0.05); C组T3-T6明显下降(P<0.05)。 与T2相比, 插管后T3、 T4时点A、 B、 D 3组MAP明显升高(P<0.05), C组MAP有所升高, 但差异无统计学意义(P>0.05)。 插管后C组T3-T4时点MAP明显低于A、 B、 D 3组(P<0.05)。

与T0相比, 插管前后C组, 各时点HR差异无统计学意义(P>0.05); A、 B、 D 3组插管后T3、 T4时点HR明显增快(P<0.05); T5-T6时点差异无统计学意义(P>0.05)。 C组T3、 T4时点HR明显比A、 B、 D 3组慢(P<0.05, 表2)。

2.3 BIS值比较

与T2时点相比, 插管后T3、 T4时点 A、 B、 C 3组差异无统计学意义(P>0.05); D组明显升高(P<0.05)。 插管后T3、 T4时点, D组明显高于其他3组(P<0.05, 图1)。

表2 四组患者各时点血流动力学变化

aP<0.05vsT0;cP<0.05vsT2;eP<0.05vs其他3组.

cP<0.05 vs T2; eP<0.05 vs 其他3组.图1 四组患者诱导期不同时点BIS值

2.4 LOC时间、 LOC时丙泊酚血浆浓度以及LOC时、 插管时丙泊酚效应室浓度比较

四组LOC时间、 LOC时丙泊酚血浆浓度D组明显低于其他3组(P<0.05); A和C与B、 D相比较, 各组患者在LOC时、 插管前丙泊酚效应室浓度统计学意义, 其中B与D组较A和C组明显降低(表3)。

表3 LOC时间以及LOC时丙泊酚血浆、 效应室浓度, 插管前丙泊酚效应室浓度

eP<0.05vs其他3组;gP<0.05vsA和C组.

2.5 各组患者在诱导期间及术后不良反应的发生情况

各组插管后C组高血压发生率明显比其他3组低(P<0.05)。 B和D组低血压发生率比C组高, A组与C组低血压发生率差异无统计学意义(P>0.05, 表4)。 各组阿托品使用比率差异无统计学意义(P>0.05), B和D组升压药比A和C组使用多, 有统计学意义(P<0.05, 表5)。 术后随访各组均未出现术中知晓、 头痛、 恶心、 呕吐等不良反应。

表4 各组患者诱导过程高血压、 低血压发生情况的比较 [n(%)]

eP<0.05vs其他3组;gP<0.05vsA和C组.

表5 各组诱导过程中血管活性药物使用情况 [n(%)]

gP<0.05vsA和C组.

3 讨论

丙泊酚是临床最常用的静脉麻醉药, 诱导起效快, 而注射速度过快会抑制循环系统, 尤其对于老年患者更会引起血流动力学波动, 所以全麻诱导时选择一种合适的丙泊酚给药方案对于老年人尤其重要。 研究表明[2]丙泊酚分步靶控诱导可减少对血流动力学的影响。 不同的研究[3]提出的分步诱导方案不一致, 有提出丙泊酚以1.0 μg/mL 起步, 每隔 60 s递增1.0 μg/mL 浓度。 而起始浓度越低, 间隔时间越长, 虽然诱导平稳, 患者缓慢入睡, 对血流动力学影响小, 但诱导期漫长, 气管插管操作时无法达到有效麻醉深度, 导致血压升高。

有研究表明[4]瑞芬太尼和丙泊酚全麻诱导时有协同作用, 丙泊酚联合瑞芬太尼靶控诱导比单独应用丙泊酚能有效减小气管插管反应, 并减少丙泊酚用量[5-6]。 本研究中, 丙泊酚以1.5 μg/mL 起步时, 复合的靶控瑞芬太尼浓度分别为2.0 ng/mL、 3.0 ng/mL时, LOC时丙泊酚效应室浓度分别为(2.41±0.30)μg/mL 、 (2.45±0.20)μg/mL, 无明显差异; 丙泊酚以2.0 μg/mL 起步时, LOC时丙泊酚效应室浓度分别为(1.35±0.40)μg/mL、 (1.41±0.20)μg/mL, 也没有明显差异, 而丙泊酚起始靶浓度越高, LOC时丙泊酚效应室浓度越低, 可能与此时血浆与效应室的药物浓度尚未达到平衡有关。 丙泊酚起始靶浓度为2.0 μg/mL 比起始靶浓度1.5 μg/mL, 使用血管活性药多。 当丙泊酚血浆浓度以1.5 μg/mL起始, 与3 ng/mL靶浓度的瑞芬太尼联合时, 插管前后HR无明显变化, MAP轻度升高, 较其他组高血压、 低血压发生率少, 使用血管活性药少, 血流动力学更稳定。 当丙泊酚血浆浓度以2.0 μg/mL 起始, 联合血浆浓度为3 ng/mL的瑞芬太尼时, 虽然患者LOC快, 但插管前丙泊酚效应室浓度低, 插管后血压上升、 HR增快, 血流动力学波动大。

有研究表明[7]丙泊酚联合较高浓度的瑞芬太尼时能明显降低BIS 值, 本研究结果显示, 瑞芬太尼血浆靶浓度为2.0 ng/mL以及3.0 ng/mL时对BIS值无明显影响。 本研究中[8]BIS值插管前在40-60之间, 理论上达到了临床麻醉的要求。

《靶控输注丙泊酚静脉麻醉的快捷指南》[9]中指出, 在麻醉维持期间, 预防术中知晓发生, 丙泊酚血浆浓度的设定值可以以患者LOC时丙泊酚效应室浓度作为参考, 在本研究中, 在气管插管后将丙泊酚血浆浓度调节至LOC时的丙泊酚效应室浓度, 拟在减少气管插管后到手术开始前这段时间低血压的发生率并能维持患者适当的镇静状态。

本研究的不足之处有样本量较少, 未进行心排量、 心指数等监测; 考虑到患者的安全, 未纳入合并严重心、 脑、 肺以及认知功能障碍等病例。

综上所述, 在老年患者对比4种诱导方法中, 丙泊酚起始血浆靶浓度为1.5 μg/mL, 每隔60 s增加1.0 μg/mL, 联合瑞芬太尼血浆靶浓度为3.0 ng/mL时, 在气管插管前能达到满意的麻醉深度, 插管反应小, 诱导期血流动力学最平稳。

此时LOC时间为(2.73±0.20)min, 气管插管前BIS值为50.3±2.2, 丙泊酚血浆、 效应室浓度分别为(3.50±0.00) μg/mL、 (3.41±0.40) μg/mL。