个体化运动康复治疗对未行血运重建的冠心病患者的影响

刘永政，张双，王楠，王倩，刘淑华，柳东田

冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)是冠状动脉血管发生动脉粥样硬化病变而引起血管腔狭窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或坏死而导致的心脏病，及时有效的血运重建(冠状动脉介入治疗以及冠状动脉搭桥术)可以明显改善冠心病患者临床症状及预后，但是部分患者因为某种原因未能接受冠脉血运重建治疗。因为病情轻重不同，所以不能接受统一强度的心脏运动康复治疗，故需要采取个体化的运动康复治疗方案就非常必要。6min步行试验是评价心力衰竭患者心功能的一项安全、有效的试验方法[1]，但以6min步行试验为指导的个体化运动康复治疗对于未行血运重建的冠心病患者心功能、生活质量及近期预后的影响尚不明确，本研究对该问题进行初步的探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月～2018年6月在我院心内科住院治疗，且经冠脉造影证实至少一支或多支冠状动脉血管狭窄≥75%，但未接受血运重建的冠心病患者为研究对象。正常步速无法连续步行100m，合并其他系统严重疾病者除外。本项研究经医院伦理委员会评审通过，且所有患者均知情同意。依据纳入标准及排除标准，共纳入研究对象200例，分为常规药物治疗组(A组)及常规药物治疗+运动康复治疗组(B组)各100例。2组患者在年龄、性别和病程等一般资料方面无统计学差异，具有可比性。见表1。

表1 2组一般资料情况比较

1.2 方法 2组患者均给予常规抗冠心病药物，包括阿司匹林、氯吡格雷(替格瑞洛)、他汀类、硝酸酯类、β-受体阻滞剂等药物，且在出院后每周来医院接受戒烟、营养、药物、心理健康处方的健康教育。B组患者在接受常规药物治疗的基础上加用个性化运动康复治疗方案，出院后每日步行30min，其30min步行距离依据患者出院前6min步行试验(6 minute walktest，6MWT)的距离(m)计算，公式为：30min步行距离=(6MWT步行距离/6)×30×(60%～80%)，并对该组患者进行电话监督及指导。A组患者出院后不要求运动康复治疗。

1.3 评定标准 所有患者均在出院前及出院后8周进行：①记录2组患者心力衰谒，再发心肌梗死率及死亡发生率。②心功能的评定：静息状态下行心脏彩超检查，评定左室射血分数(left ventricular ejection fractions，LVEF)值及室壁运动积分(wall motion scroe，WMS)。采用17节段区分法对左室壁节段收缩性进行积分(运动正常1分，运动减低2分，运动消失3分，矛盾运动4分，室壁瘤形成5分)，WMS为各节段积分的总和。③6MWT。④生活质量评定：采用明尼苏达生活质量表对患者进行生活质量问卷调查。总分为0～105分，该表由21个简单问题组成，包括体力、社会、情绪和经济方面的限制性项目。

2 结果

治疗8周后，B组患者心力衰竭、再发心肌梗死率及死亡发生率均低于A组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗8周后主要心血管事件比较 例(%)

与A组比较，aP<0.05

治疗8周后，2组静息WMS及生活质量评分均较出院时明显下降(P<0.05)，且B组较A组下降更明显(P<0.05)；2组LVEF及6MWT评分均较出院时明显提高(均P<0.05)，且B组较A组提高更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后心功能及生活质量的比较

与出院时比较，aP<0.05：与A组比较，bP<0.05

3 讨论

针对冠心病的治疗，目前主要有药物治疗、介入治疗以及冠状动脉搭桥等手段。而目前的医疗模式主要关注其发病后的抢救及治疗，而对发病前的预防以及发病后的康复没有给予足够的重视，导致患者反复发病、反复住院，再发心血管事件增多，预后差。

心脏康复是通过药物、运动、营养、心理和社会支持，改变患者不良生活方式，促进健康的生活方式，控制心血管疾病的各种危险因素，使患者生理、心理和社会功能恢复到最佳状态，降低心血管疾病的发病率和病死率，延长寿命的同时提高生活质量。急性心肌梗死患者运动康复治疗的有效性已得到广泛认可，通过运动康复治疗，心肌梗死后不良事件进一步减少[2-3]。

患者在进行运动康复治疗前必须进行危险评估。运动负荷试验是危险评估的重要内容。常用的运动负荷试验有心电图运动负荷试验和心肺运动负荷试验，虽然后者更精确，但其设备复杂，需要专业人员参与及要求患者达到最大运动量，价格昂贵，不是每个医院都能具备；而对于未行冠脉血运重建的冠心病患者，行平板运动试验的风险较高；而6min步行试验简便易行，运动强度接近人体日常活动,对评估患者运动耐量具有一定的作用，是指在特定的环境中，通过测量患者在6 min之内步行的距离来评价患者的心肺功能[4]。由于冠心病患者冠脉狭窄程度不同，要求患者进行统一强度的运动康复治疗是无法实现的，所以应用6min步行试验来评估患者的运动能力，并据此计算出患者院外30min的步行距离，指导患者的运动康复治疗就容易被患者接受。

本研究的创新之处是对6min步行试验指导的个体化运动康复治疗对未行血运重建的冠心病患者心功能、生活质量及近期预后的影响进行了初步的研究。研究发现，出院后8周相比出院前，无论患者是否接受运动康复治疗，患者的心功能、生活质量均有所提高，这可能与患者接受规律的戒烟、营养、药物、心理健康处方的健康教育有关；但接受6min步行试验指导的个体化运动康复的B组患者，其心功能、生活质量较A组的改善更明显，不良心血管事件发生率更低，且均具有统计学差异；所以，6min步行试验指导的个体化运动可以改善未行血运重建的冠心病患者的心功能、生活质量，并可以减少不良心血管事件的发生。我们猜想运动康复治疗改善冠心病患者心功能以及近期预后，是否与运动有助于冠脉建立侧支循环有关，还需要进一步的研究证实。

本研究发现，6min步行试验指导的个体化运动康复治疗可明显改善未行血运重建的冠心病患者心功能、生活质量及近期预后。另外，本研究是单样本、单中心研究，且样本量较小，这势必会使研究结果产生偏倚。该结论还需要有更大样本的研究去进一步验证。