中医特色社区健康管理模式的构建——以上海市长宁区经验为基础

王 磊，葛 敏，江 萍，马恰怡，朱 吉，陈 戈

(1.上海市长宁区天山中医医院，上海 200051；2.上海市“治未病”发展研究中心，上海 200051； 3.上海市长宁区卫生健康委员会，上海 200050)

近年来，中医体质辨识、老年人体质辨识、儿童中医调养服务、对孕产妇、高血压和糖尿病患者等人群的中医药健康管理服务和相关服务规范逐步建立[1]，并被纳入了居民电子健康档案和基本公共卫生服务范畴，在社区卫生服务机构常态化开展，从实践层面证明了开展社区中医健康管理服务的可行性。上海长宁区的“1-2-10-40-X”中医健康管理服务体系[2]，相比于国内其他中医社区健康管理模式，不仅将基本公共卫生服务的重点人群首先纳入到广谱的社区中医药健康管理中，并重点与家庭医生责任制度密切配合，通过流程优化设计保证中医社区健康管理的工作有效性。并将服务重点人群进一步延伸到功能社区的商务楼宇、机关办公场所，通过发放中药保健香囊、养生保健锤、中药养生茶饮等健康小产品，吸引职业人群尝试体验中医健康产品、中医适宜技术，促进健康行为的养成。基本构建了根据居民不同种类、不同层次的健康需求提供个性化、多样化的中医健康管理与预防保健服务的模式。但也难免存在大多数区域没有体系化的分工，还停留在“以偏颇体质调理还是以病前状态调理为突破口”或“谁是治未病工作的主体”等问题的困惑中。

因此，本研究以自身在上海市长宁区多年的中医社区健康管理实践经验为基础，结合前期专家经验分析的中医社区健康管理模式完善对策，拟提出一套系统的、可推广的中医特色社区健康管理模式构建策略，使该模式体现以群众需求为导向、多元主体参与的特点，以应对当前中医社区健康管理模式中出现的问题，为同行开展中医特色社区健康管理工作提供借鉴意义。具体中医特色社区健康管理模式的建设要素和思路、整体架构汇报如下：

1 中医特色社区健康管理模式的建设要素与思路

以长宁区的经验为基础，结合前期研究成果，建设中医特色社区健康管理模式的基本思路和重点工作如图1所示。

图1 中医特色社区健康管理模式的建设思路

具体而言，构建中医特色社区健康管理思路分为以下3个步骤。

1.1 基于社区定位与特征，厘定中医社区健康管理的服务对象

本研究认为中医特色社区健康管理的服务对象主要划分为居住社区重点人群和功能社区重点人群。居住社区是以本区域的常住人口为主，主要按照地理边界来划分；功能社区[3]是职能相同或处境相似人群所构成的社群共同体，如党政机关、企事业单位、学校和商业楼宇等，社区人口可能涵盖一个甚至多个地域意义上的社区居民，不严格按照地理边界来划分。基于这两类社区定位与特征的不同，辖区的重点人群不同，对中医健康管理的服务需求也存在显著不同。具体来看，居住社区的服务对象多以老年常住人口、儿童、慢性病人群为主；功能社区的服务对象主要包括白领人群、职业人群、学生等服务人群。

以社区卫生服务中心为服务主体的社区卫生服务体系划分就是基于居住社区来构建的，因此居住社区的卫生服务体系相对完善，针对居住社区的中医社区健康管理服务对象比较明确，基本是国家基本公共卫生服务覆盖的重点人群(0-6岁儿童、孕产妇、65岁以上老年人)和重点慢性疾病(高血压、2型糖尿病、脑卒中、肿瘤)人群，服务可及性较高。相比居住社区，目前功能社区的服务人群几乎没有被国家基本公共卫生服务覆盖到，中医健康管理服务发展也相对滞后[3]。在探索中医药特色社区健康管理服务的过程中，需要对功能社区的服务人群加强重视，目前亟需打破地域和户籍的概念，完善服务网络，拓展和延伸社区卫生服务功能，提高服务可及性。

当前，大量的中医健康管理工作与社区卫生服务中心的“治未病”和“中医公共卫生服务”工作并行开展，尚未发挥出自身的优势与潜能[4]，导致许多具有中医健康管理需求的人群，例如功能社区的白领人群、职业人群、亚健康人群尚未得到优质、良好、规范的服务。为了保证中医社区健康管理服务能够覆盖不同层次不同需求的各类重点人群，首先需要根据社区的定位与特征对重点人群进行划分，进而厘定中医社区健康管理服务的具体服务对象。本研究构建的中医特色社区健康管理模式，将服务对象划分为居住社区的重点人群和功能社区的重点人群，打破了其它模式对于服务对象覆盖面的局限性，从各级医疗机构的就诊人群延伸至真正意义上的“全人群”。

1.2 以需方为基础，明确服务内容，包括服务形式、服务提供主体和服务项目

在明确了中医社区健康管理的服务对象及其需求重点后，下一步需要考虑的关键问题包括：①一旦明确了需方不同层次的需求，供方能够通过哪些途径分别满足并匹配这些需求，以保证中医社区健康管理服务的可及性？②通过不同途径开展的中医社区健康管理服务，涉及到供方服务权限、服务资质、服务水平的差异，因此需要明确不同途径下需要由谁来担任服务提供主体？③确定了服务形式与服务提供主体后，有哪些中医特色的服务技术和服务手段能够满足服务对象的需求？针对以上问题，本研究构建的中医特色社区管理模式中，服务内容将包含3个主要模块：服务形式、服务提供主体和服务项目。

因此，本研究构建的中医特色社区健康管理模式，首先，在服务提供环节融入了医疗机构、社会机构和个人家庭，保证不同层次、不同需求的服务对象都能够有机会、有途径接受中医社区健康管理服务，以长宁区经验来看，所对应的服务提供主体包括：①社区卫生服务机构的中医类别医师；②社区卫生服务机构的家庭医生团队；③社区卫生服务机构的“西学中”医护人员；④综合医院和中医医院的中医类别医师；⑤区域中医诊疗中心的中医专家；⑥经过中医药专业技术规范培训的社会从业人员(如推拿师)等。其次，明确了每类服务提供方主要提供的服务内容，包括：①在基本公共卫生服务的基础上融入中医健康管理的服务内容(例如中医体质辨识)；②依托社区卫生服务中心中医科、中医综合服务区(中医馆)、家庭医生签约服务等，为居民提供中医健康管理的服务内容(例如建立中医电子健康档案)；③依托社会养生保健机构等社会办中医健康管理组织提供以“治未病”为理念的中医养生保健服务；④依托综合医院中医科、中医医院或区域中医(专科)诊疗中心等，对社区中医药健康管理工作提供帮扶指导，同时为患者提供单项疾病的中医药诊疗服务。保证服务提供的有序性、连续性，将各类服务提供方进行有效整合和充分利用[5]，而不是简单地将一种或几种中医适宜技术或方法的应用作为中医社区健康管理服务，同时也能够避免服务内容的交叉重复。

1.3 明确各级各类机构开展中医社区健康管理的操作流程、权责分配和协作机制

为了满足全人群的健康服务需求，中医社区健康管理模式涵盖了各级各类医疗机构，如何保证体制内外不同服务主体能够顺畅衔接显得尤为重要。本研究提出的服务机制，不仅在体制内的医疗机构形成分级诊疗、相互协作的工作模式，还明确体制外社会中医健康组织(例如社会养生保健机构、中医健康体检中心)的权责，通过对其进行监管与评估达到多种类型机构相互补充、相互协作、共同发展的目的[6-7]。通过体制内外服务提供方的衔接，一方面促进不同层次的社区中医健康管理服务需求得到满足，一方面促进体制内部相关技术的对外孵化与研发转化，另一方面促进体制外服务机构的规范化培训与监管，才能够从目前以中医药职能部门牵头、中医医院管理为主的管理机制，逐渐转向由多部门联动负责的服务机制。

2 中医特色社区健康管理模式的架构

以上海市长宁区经验为基础，根据上述中医社区健康管理模式的建设要素与建设思路，本次研究提出的“中医特色社区健康管理模式”在服务对象上纳入了居住社区和功能社区的重点人群，在服务内容上厘定了各类组织机构提供的主要服务项目，在服务机制上整合多方资源并明确各方的主要职责，该模式的工作架构如下图所示：

图1 中医特色社区健康管理服务模式

该模式涉及的各级各类机构包括：以卫健委、中发办为代表的政府部门、以“治未病”与中医健康管理中心为代表的区域医疗中心、以中医医院为代表的综合医疗机构、以社区卫生服务中心为核心的社区卫生服务机构、以社会养生保健机构为代表的社会中医健康管理组织、以居住社区人群和功能社区人群为核心的家庭，各机构组织在中医药社区健康管理模式中发挥的作用和协作机制如下。

2.1 政府部门(区域卫健委、中发办)-治未病与中医健康管理中心

政府部门的重点职责在于：①战略导向：定期发布中医社区健康管理的发展目标、发展方向、近期与远期规划、发展重点，委托区域医疗中心进行监管考核，由政府部门对上一年度或上一规划周期的工作成效进行评估总结；②标准制定：通过设立专项课题，围绕中医社区健康管理的方法学、临床技术转化与产品开发、服务技术准入评估体系、服务收费标准、服务主体资质、服务操作规范、临床效果评价体系等方面的标准化开展科学研究，形成“临床带动科研、科研指导临床”的良性循环；③主导投入：除了对于中医社区健康管理服务项目的财政投入，还需加大对于相关基本设施设备和专业技术人员的培训投入；④协调联动：协调多部门联动，并调动各方积极性，为各个服务主体提供有序、顺畅的制度环境。从政策上对中医社区健康管理服务发挥保障和支撑作用。“治未病”与中医健康管理中心主要是全权负责区域内中医健康管理服务的研发、运行、评估工作，定期向政府部门进行工作情况汇报。

2.2 社区卫生服务机构-综合医疗机构-治未病与中医健康管理中心

“治未病”与中医健康管理中心受政府委托，向综合医疗机构内的中医特色科室、重点学科(专科)定向委托研发中医健康管理服务的特色技术、特色理论等，综合医疗机构研发完成后，将标准化研究成果或技术转化成果保留在“治未病”与中医健康管理中心，作为服务定价、技术下沉、服务包开发的主要依据。综合医疗机构面向社区卫生服务机构主要发挥技术遴选和培训指导的作用，将临床验证有效的、能够标准化实施的、适合在社区卫生服务机构开展的中医健康管理服务技术及时下沉到社区，以服务包的形式融合此类服务技术，并与社区卫生服务机构形成良好的双向转诊机制。社区卫生服务机构作为中医社区健康管理服务的主体，发挥核心作用，对服务人群开展中医健康档案管理、中医健康教育和中医服务包等服务内容。两者针对服务对象提供以中医适宜技术和“治未病”干预手段为核心的中医综合服务包，社区家庭医生、综合医院中医医生可以根据服务对象的需求，在服务包中选择合适的、服务对象能够接受的、具有操作性的服务项目。

2.3 社区卫生服务机构-社会中医健康管理机构-治未病与中医健康管理中心

“治未病”与中医健康管理中心对社会中医健康管理机构进行定期培训、评审与技术准入评估，对执业人员开展中医健康管理服务相关技术的专业培训，采用统一的星级评估体系对社会中医健康管理机构的服务资质、服务定价、服务开展情况等进行定期评审，保证社会中医健康管理机构的服务规范性。同时，对于确有效果、能与其他医疗机构形成良好补充的社会中医健康管理技术进行技术准入评估，在质量控制体系的要求下，能够对公立医疗机构服务体系、尤其是社区卫生服务机构的服务体系形成有利补充和社会购买依据。

2.4 社区卫生服务机构-家庭(居住社区和功能社区)

由社区卫生服务机构的全科医生利用家庭医生签约服务深入服务对象家庭，为其提供能够居家操作的中医适宜技术指导和中医养生保健指导，保证服务对象能够开展延续性、全过程的中医健康管理服务。

(1)社区卫生服务机构-家庭(居住社区)-综合医疗机构：根据社区属性的划分，对于居住社区的重点服务对象，即基本公共卫生服务覆盖的重点人群，包括儿童、老年人、孕产妇和慢病人群，社区卫生服务机构的家庭医生主要借助国家级、市级、区级的基本公共卫生服务项目融入中医健康管理服务内容来进行管理。社区卫生服务机构的中医医生可以为居住社区的服务对象提供中医电子健康档案管理服务和中医健康教育服务。同时，综合医疗机构重点为居住社区服务人群提供单项疾病的中医诊疗服务。在家庭层面，依托社区自我管理小组，由社区医务人员指导居民开展居家自行操作的中医适宜技术、传授中医健康管理理论和知识等。

(2)社区卫生服务机构-家庭(功能社区)-社会中医药健康管理机构：根据社区属性的划分，对于功能社区的重点服务对象，即基本公共卫生服务目前覆盖不全面的重点人群，包括职业人群(尤其是体质偏颇人群和亚健康状态人群)和学生人群，社区卫生服务机构除了提供中医健康管理服务之外，主要发挥中医文化宣传的作用。由社区医务人员或社区自我管理小组和志愿者的协助下，利用闲暇时间下沉至商务楼宇或学校开展针对性的中医保健知识宣讲。在区域内的社会中医药健康管理机构重点为功能社区服务人群提供公立医疗机构暂时无法满足的个体化或高端化的中医养生保健服务，同时也解决了功能社区重点服务人群的就诊时间与公立医疗机构的开放时间不匹配的问题，保证各类人群都能够有时间、有途径享受针对性的中医社区健康管理服务。而以医疗功能为主的社会中医健康管理机构(如中医健康体检中心)，重点将中医体检的内容纳入现有体检项目中，以便进一步延伸到中医健康干预，主要向功能社区的体质偏颇人群和亚健康状态人群提供个体化的中医健康教育和中医养生保健知识指导等中医健康管理服务内容，达到早期干预的目的。

3 构建中医特色社区健康管理模式的意义

在服务对象方面，本研究提出的中医特色社区健康管理模式明确将不同类型的服务人群纳入整体管理体系中，服务人群接受中医社区健康管理服务的途径也由此清晰。针对目前服务覆盖率较低的功能社区人群来说，此类服务对象具有文化素质高、电子信息利用度强、经济能力高、定期健康体检参与率高和健康意识强等诸多特点，但同时存在个人维护健康技能缺乏、家庭或学业事业操劳忙碌、空闲时间少、配合度低等问题[3]。目前除了针对校园学生的眼保健操、中医耳穴治疗近视等项目外，功能社区的服务人群几乎没有被国家基本公共卫生服务覆盖到。但不可否认的是，由于市场化程度更高，针对功能社区重点人群的中医健康管理服务极具发展前景和发展空间，这也是本研究在中医特色社区健康管理模式中重点纳入功能社区人群的原因。一方面，通过市场发挥资源配置的优势，逐步形成针对不同类型、不同层次、不同需求人群的分层服务目录，提高区域内各级各类医疗资源的配置效率；一方面，通过服务人群的延伸、服务需求的增加，带动以企业和个人为主导的资金投入模式，形成政府、企业和个人三方筹资的医疗投入保障体系。

在服务提供与服务内容方面，本研究中医特色社区健康管理模式的各个服务主体形成了政府部门、区域医疗中心、综合医疗机构、社区卫生服务机构、社会中医健康管理机构的闭环，在保证上下联动的同时，也对责任主体进行合理划分，避免出现多方职责交叉、功能定位不清晰的情况。社区卫生服务机构、综合医疗机构和社会中医健康管理机构作为服务提供的主体，分别承担了中医基础医疗与健康管理服务、中医疾病管理服务和市场化个性化的中医增值健康服务[8-10]，逐步形成群体性健康服务向个性化健康服务升级。与此同时，为了确定中医健康管理的适宜技术，在微观层面上，医疗机构能够根据自身的功能定位、医疗需求和技术基础，来遴选适合自身发展且方便推广的中医药适宜技术；在宏观层面上，卫生行政部门建立的中医药适宜技术临床应用的准入与评估制度，能够防控技术使用的负面效应，发展真正价廉质优的适宜技术。

在服务机制方面，引入了市场化的多元竞争机制，通过社区卫生服务机构、区域中医医院、社会中医健康管理组织、个人及家庭的合作，发挥市场在资源配置中的优势。该模式将社会中医健康组织明确纳入管理体系中，不论是从提供多元化、多层次的中医药服务来说，还是从产业化发展的角度来说，中医药融入社区健康管理的市场化运作是必不可少的[14]，有利于调动社会力量的积极性和创造性，不断增加中医药健康服务供给，来满足不同层次、不同偏好人群的中医健康管理服务需求。在未来的实践过程中，还需要进一步放宽市场准入，根据区域经济、健康水平以及社会保障发展需要，将中医药社区健康管理服务纳入区域服务业发展总体规划，按照“非禁即入”原则，凡是符合社会办医、民间资本举办中医健康管理机构等规定的，均可依法提供中医药社区健康管理服务。

4 小结

基于本研究提出的中医特色社区健康管理模式建设思路，初步构建了融合以卫健委、中发办为代表的政府部门、以“治未病”与中医健康管理中心为代表的区域医疗中心、以中医医院为代表的综合医疗机构、以社区卫生服务中心为核心的社区卫生服务机构、以社会养生保健机构为代表的社会中医健康管理组织、以居住社区人群和功能社区人群为核心的家庭的中医特色社区健康管理模式架构。基于服务对象特征厘定服务范围，将具有中医特色的适宜技术和健康干预手段充分融入各类服务提供主体，并明确了各级各类机构开展中医社区健康管理的权责分配和协作机制，结合自身医院特点发展，形成错位优势，以政府主导结合市场化运作，促进中医特色社区健康管理体系的良性循环，实现中医社区健康管理工作的全面、协调、可持续发展，促进各级医疗机构发挥中医药特色、提高中医药在社区健康管理方面发挥的服务能力。体现了以需求为导向、多元主体参与的特点，为同行开展中医特色社区健康管理工作提供参考。