二孩政策背景下的儿科医疗服务供给的现状、困境及改革路径

刘统银，吴海波，陈丽维

(1.江西中医药大学经济与管理学院，江西 南昌 330004； 2.济宁医学院日照校区管理办公室，山东 日照 276826)

儿童是国家的未来，是提高人口素质的重要抓手。儿童健康问题关乎千家万户，儿科医疗服务供给水平对一个国家儿童的健康成长具有重要的意义和影响。随着“二孩”政策的放开，儿科医疗服务需求必然会有所增长，但供给如何？对于政策出台前后儿科医疗服务供给能力的变化目前缺乏相关的对比研究。为此，本文利用聚集度分析方法并结合队列研究法，分地区就当前我国儿科医疗服务供给面临的困境进行了探讨，并提出了相应的改革路径。

1 资料与方法

1.1 资料来源

利用2012-2017年《中国统计年鉴》《中国卫生统计年鉴》和《中国卫生和计划生育年鉴》中的相关数据，分析“二孩”政策前后6年间儿科医疗服务供给(包括综合医院儿科、妇幼保健院儿科和儿童医院专科)变化情况。选取的比较指标主要有机构数、床位数、门诊量、执业(助理)医师等。

1.2 研究方法——聚集度分析

集聚表示为一定地域内某种生产要素相对于更大区域范围内该生产要素的集中程度[1]。1930年前后，产业空间聚集的概念最先由马歇尔提出，之后这个理论被引入其他学科，例如医疗卫生领域的人口聚集度、卫生资源聚集度等。以人口聚集度、卫生资源聚集度来衡量一个地区卫生资源供给(配置)的公平性，这与泰尔指数、基尼系数等研究方法相比更加合理。

人口聚集度(PAD)是反映一个区域内的人口相对于更高一级区域内人口的集聚程度的指标。计算公式如下：

计算人口集聚度时，本文中PADi是指某地区i的人口集聚度，Pi是指某省的人口数量，Ai是指某省i的土地面积，An是指全国土地面积，Pn是指全国总人口。Pi比Pn即指i省人口在全国的比重，同理Ai比An即指i省土地面积占全国的比重，两者相比就是在一定单位地域所拥有人口聚集的情况。

在人口集聚度思想的基础上提出卫生资源集聚度，卫生资源集聚度(HRAD)反映的是某一个区域以占更高一级区域1%的土地面积上集聚的卫生资源总量的比重。计算公式如下：

本文计算卫生人力资源集聚度时，HRADi表示某省的卫生资源集聚度，HRi是指某省i拥有的卫生资源数量，Ai是指某省i的土地面积，An是指全国土地面积，HRn是指全国卫生资源总量。HRi比HRn即指i省卫生资源在全国的比重，同理Ai比An即指省土地面积占全国的比重，两者相比就是在一定单位地域所拥有医疗资源的情况。

利用集聚度评价卫生资源公平性：卫生资源集聚度大于1，表示当某省i在占全国1%的土地面积上集聚的卫生资源数量占全国的比重大于1%，说明卫生资源按地理配置公平性较高。

利用集聚度评价卫生资源可及性：卫生资源集聚度与人口集聚度的差值绝对值接近于0，即某省i在占全国1%的土地面积上实际拥有的卫生资源比重与人口比重差值绝对值接近于0表明该省集聚的卫生资源基本满足集聚的人口的就医需求，居民获得卫生服务的可及性较好；当卫生资源集聚度与人口集聚度的差值大于0，表明相较于该地区集聚的人口，该地集聚的卫生资源过剩；当差值小于0，表明该地集聚的卫生资源不足[2]。

2 研究结果

2.1 2012-2016年我国儿科医疗服务资源需求及供给变化情况

2.1.1 14岁以下儿童数量变化情况

我国14岁以下儿童数量2011年比2010年减少了0.13%，2012年则上涨了0.50%。随着十八届三中全会决定实施“单独二孩”政策，2013年14岁以下儿童数量大幅度增长，增长率高达6.58%；2014年后增长率逐渐趋于稳定，详见图1和表1。

图1 2011-2016年我国14岁以下儿童数量环比变化率

注：数据来源于2012-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》

2.1.2 机构数变化情况

全国医疗机构(包括儿童医院)数量正逐年稳定增加。据调查研究发现，能提供综合性新生儿科服务的机构中，以市级及以上机构比例最高(70.0%)，其次是县区级机构(64.9%)，乡级机构最低(16.0%)[3]。14岁以下儿童的增长数量近几年也逐渐趋于稳定，详见表1。

表1 2011-2016年儿科与全国卫生资源总量对比

注：数据来源于2012-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》；机构数中全国医院指《中国卫生和计划生育统计年鉴》中的医院。

2.1.3 床位数变化情况

从HRAD儿科-PAD来看，相对较好的是陕西、河南、山东，分别为0.783、0.656、0.446；床位数最为紧缺的是上海、北京、天津，分别为-7.390、-1.951、-4.384。儿科的聚集度与人口聚集度的差值最接近于0的是西藏、青海、内蒙古，分别为-0.004、0.018、-0.020。全国的卫生资源聚集度与人口聚集度的差值小于0的共有14个省。有16个省、自治区、直辖市的HRAD儿科-全国数值低于0，占总数的51.6%，即全国有一半以上的省、自治区、直辖市儿科床位数较该地区水平相对不足，详见表2。

2.1.4 执业(助理)医师聚集情况

我国31个省、自治区和直辖市中有15个地区人口聚集度高于儿科医生的聚集度。经济发达的北京、上海和天津远高于全国其他各省。东部地区要好于中部和西部地区，西部地区儿科执业(助理)医师相对不足。然而，从整体来看，HRAD儿科-PAD最低的3个省分别是安徽、江西和广西，详见表3。

据2016年《中国儿科资源现状白皮书(基础数据)》数据显示，城乡儿科医生年龄构成均以小于35岁为主，学历构成均以本科学历为主。不过，博士和硕士分布差异显著。博士和硕士在城市地区有24.3%，而在农村地区只有3.3%[4]。本科学历在城市和农村占比分别为63.7%、53.1%，大专中专在农村仍然占比43%。由此可见，提供儿科服务医生学历城乡差距比较明显，农村儿科医生学历层次较低。

表2 全国31省、自治区、直辖市医疗机构儿科床位数聚集度与该地区总量情况对比

注：数据通过2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》计算而得；由于《中国卫生和计划生育统计年鉴》中对于儿童医院床位数未进行分省份统计，此表以综合医院儿科来替代儿童医院。

表3 全国31省、自治区、直辖市医院儿科医生聚集度分析情况

注：数据通过2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》全国各地区医院人员数和分科执业(助理)医师构成计算而得。

2.2 工作量变化情况

近几年儿科门诊量、住院量年增长率要略低于全国增长速度。2016年儿科门急诊人次数占全国总门急诊人次的15.22%，住院人次数儿科占全国住院人次数的11.90%。有学者研究发现，医疗机构儿科出院人次占辖区儿科总出院人次的比例，市级及以上机构为23.7%，县区级机构为51.2%，乡级机构为25.1%。不同地区均以县区级机构儿科出院人次所占比例最高，以中部地区最高[3]。据2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》统计数据显示全国执业(助理)医师共计3,191,005人，其中儿科执业医师、助理医师分别占4.3%、2.1%，由此可以算出全国儿科所拥有的执业(助理)医生数为204,224人。若按照医生全年365天都在工作计算，2016年儿科急诊、住院人数为49,766万人、2196万人，全部科室急诊、住院人数为327,000万人、18,461万人。由此可见，儿科医生平均每天要接待6.67个门诊患者和0.29个住院患者，而全国医生平均每天只需接待2.81个门诊患者和0.16个住院患者，详见表4。

表4 医疗机构中儿科、全国门诊量及住院量对比

注：数据来源于2010-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》；此表以综合医院儿科来代表提供儿科医疗服务的机构情况。

2.3 执业环境情况

2.3.1 公立儿科医疗机构执业环境

儿科医生执医环境中最大的影响因素之一是医疗纠纷。有学者研究发现：医疗纠纷涉及住院患者的高达84.0%。其中，涉及内科的占24.6%，主要涉及儿科、心血管内科，分别占9.8%和5.7%；涉及医技科室的占6.2%；涉及其他科室的占4.3%。医疗纠纷涉及门诊和急诊患者的分别为10.3%和5.7%[2]。也有学者调研发现儿科医生对于工作的硬件环境非常满意与非常不满意均是少数，多数是满意、一般满意；对下级医师素质与技能状况，接近半数感到满意，接近三分之一认为一般，非常满意与不满意均为少数，极少数非常不满意[5]。

2.3.2 非公立儿科医疗机构执业环境

近两年品牌化非公立儿科医疗服务机构迅猛发展。据动脉网统计，目前各地已经出现了一批儿科连锁机构如育学园、唯儿诺儿科、睿宝儿科、医信、阳光妇儿、知贝、叮叮诊所、小苹果、天爱儿科、维嘉儿科、泰迪熊诊所和昱博士儿科连锁等。其中，这些机构所在地区均为一线城市和部分新一线城市；主要针对儿童、母婴疾病提供预防、治疗和健康管理等医疗服务；投资方不乏有红杉资本、软银中国、周大福、道彤资本等实力雄厚的投资财团。最终，这些有利的条件会助推非公立儿科医疗机构迅速发展。

2.4 政策扶持情况

国务院早在2010年11月就发布了关于鼓励社会资本办医疗机构的文件。近3年国家对社会办医的鼓励力度逐步增大，2015年6月，国务院办公厅出台《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》进一步鼓励社会资本进入医疗服务领域；特别在2016年，国家卫计委专门出台相关政策促进社会举办儿科医疗机构的发展。在社会办医领域仅近3年就出台4个相关政策进行帮扶。

3 讨论

3.1 儿科医疗服务供给面临诸多困境

随着2013年中共十八届三中全会放开“单独政策”以后儿童出现大幅增长外，近几年来儿童数量增长趋于平稳。然而，全国提供儿科服务的医疗卫生机构总体数量在减少，特别是一些基层和经济欠发达的地区。目前，一些发展相对落后的地区综合医院的儿科因经营收入低而被关闭，又没有儿童医院，导致这些地区儿童看病更难。表2表明，西部地区儿科医疗服务基本能满足地区需求；中东部地区的儿科床位供给略微过剩；高度发达的一线城市在儿科床位供给上相对欠缺。从HRAD儿科-总量的数据来看，有16个省、自治区、直辖市的数值低于0，占总的51.6%。与该地区集聚的总床位数相比较，该地集聚的儿科床位数明显不足。由此可见全国床位供给情况要好于儿科的床位情况。我国儿科床位总体数量不足，儿科床位比例基本合理，东中西部地区内部儿科床位分布不公平性大于地区间不公平性[6]。据 《中国卫生和计划生育统计年鉴》统计，2017年全国卫生从业人员总量为1117万余人，但儿童医院从业卫生人员仅为 7.2万余人，儿科人力资源总量严重不足。儿科医生分布不够均衡，中部缺口大于东西部，中西部供需比小于东部[7]。

3.2 儿科医生工作量超负荷

通过前文中工作量的对比发现，在门诊、住院两部分的工作量儿科的每天工作强度都高于总体工作量的平均水平，特别是在门诊方面儿科的工作量是平均水平的2.4倍，而工作强度越高给人的压力就越大。医疗、教育和科研的工作压力影响着医务人员的工作满意度[8-9]。有研究者通过多元线性回归模型的分析发现，每周平均工作时间超过 60 h 的员工的工作满意度较其他员工的工作满意度平均低0.23分(约9%)。也有学者认为儿童专科医院和政府有关部门应进一步关注儿科医务人员的工作压力，避免员工长时间、高负荷的工作，以减少医疗的风险[10]。

3.3 儿科医生医技、执业环境及服务短板仍然存在

儿科有其自身的特殊性，尤其儿科医生的执医环境相对其他科室较为复杂，儿科医生的工作状态也会受环境的影响。首先，由于儿童自身抵抗力差、耐药性较弱等原因，需要医生在用药时格外谨慎，不容许出现任何差错，这就对儿科医生的医技水平提出了更高的要求。其次，儿科医生面对的是儿童这一特殊治疗群体，在对其工作与服务的过程中需要付出更多的耐心和沟通，否则很有可能引起家长不满，甚至医疗纠纷。除此之外，社会上许多财团在国家各种利好政策的鼓励下，将雄厚资本投到儿科医疗服务领域。在雄厚的经济实力支持下，这些私立医院可以吸引全国甚至世界范围内的专家，为患者提供更为舒适方便的医疗、预防服务，以及根据健康档案制定更有针对性的治疗方案，对公立医院儿科医疗服务提出了新的挑战。面对这一情况，公立儿科更应该学习私立医院以患者为中心的经营方式，提高医疗服务能力。

3.4 政策对儿科医生的激励不足

俗话说：“金眼科，银外科，谁也不去小儿科”。这句话从侧面反映出，儿科医生工作比其他科室医生面临更多的责任、压力和风险。中华医师协会儿科分会调查发现，儿科医生的平均工作量是非儿科医生的1.68倍，而收入只占成人科医生的46%。儿科医生收入低，薪酬不能体现其付出，是业界公认的一个事实[11]。本文认为儿科医生收入低的根本原因在于分配机制政策的制定不能适应儿科的发展。政府及卫生行政部门更应该以更有激励性的政策引导、推动和提高儿科医生工作的积极性。

4 建议

4.1 以补供方为抓手，积极推进儿科医疗服务供给侧改革

我国各地区儿科医疗服务多数为供给不足或供给水平相对落后。因此，各级卫生行政主管部门应加大对各级、各类儿科医疗服务机构的财政扶持力度。同时，积极推进微型化、可及性高的儿科专科医院建设，特别是经济欠发达地区；准确合理配置儿科及儿童医院床位数；积极引导临床医生转入儿科队伍。

4.2 建立病号分流机制，逐步推进医联体建设，缓解工作超负荷

国内各地区都有三级医院各科室“门庭若市”，基层医院“门可罗雀”这种现象。由于儿童抵抗力相对弱的原因，儿科及儿童医院的这种现象更为突出。通过建立儿科就诊预约实现分流的机制，根据病情的轻重缓急选择合适等级的医疗机构就诊。三级医院要与区县、基层医院实现联动，形成医疗联合体实现双向转诊。

4.3 推动精细化管理，在现有医疗环境实现儿科医生“内外兼修”

儿科医生要加强医技业务水平做到少误诊、零失误；同时，医院要加强儿科医生的沟通技能及风险预判的培训。进而实现儿科医生与患者沟通有更多的耐心以及对风险管控的能力。面对民办儿科医疗服务的兴起，儿科及儿童医院应采取优化服务流程，发展特色儿童专科、控制医疗成本等措施，在提高医疗质量的同时提高市场竞争力[12]。

4.4 保障和提高儿科医生薪酬待遇，改善儿科“钱少活多压力大”的现状

由于儿科具有一定的特殊性，儿童与成人相比更难沟通，而现今儿童又为每个家庭的“小公主”“小皇帝”。基于医务人员劳动价值的绩效薪酬分配制度，反映了医学发展的内在规律，充分体现了医务人员技术、知识、劳动的要素价值，实现了不同技术岗位分类核算、分别考核，激发了医务人员的积极性和主动性[13]。以更多免费儿科医生定向培养增加儿科医生总量，以更多的优惠政策和完善的福利待遇留住儿科人才。