PI-RADS评分与1～2针穿刺阳性前列腺癌患者高危病理的相关性研究

侯惠民 刘明 程万里 张伟 郭潇潇 张大磊 王建业

前列腺根治性切除术方式的选择（包括是否保留神经血管束，前列腺周围筋膜切除的层次等）取决于术前对于前列腺癌危险程度的判断。术前危险度的判断依据中，前列腺穿刺阳性针数是重要的指标之一。一般认为，穿刺阳性针数在3针以内且局限于一叶的患者，肿瘤负荷较小，更倾向于保留神经血管束或者行筋膜内切除手术。但是临床中一些患者术后病理标本中肿瘤负荷与穿刺阳性针数不符［1］，导致术后切缘阳性率升高，影响患者预后。而多参数磁共振成像（multiparametric-magnetic resonance imaging，mp-MRI）对前列腺癌有较好的诊断能力，基于mp-MRI的前列腺影像报告和数据系统（prostate imaging reporting and data system，PI-RADS）更增加了对高级别前列腺癌的分辨能力［2］，因此应用PI-RADS评分有可提高根治术前前列腺癌的危险程度评估的准确度，降低高危病例的漏诊率。为探讨PI-RADS评分与低穿刺阳性针数高危病理结果的前列腺癌的相关性，本研究纳入2007－2017年在北京医院泌尿外科接受MRI后行前列腺穿刺阳性针数1～2针且接受前列腺根治性切除的前列腺癌患者，对PI-RADS评分与其临床病理特征的相关性进行分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

将北京医院泌尿外科2007－2017年前列腺穿刺活检1～2针阳性，术前接受mp-MRI检查并进行前列腺根治性切除术的前列腺癌患者共99例纳入研究，排除接受新辅助内分泌治疗以及影像和临床资料不全的患者。

前列腺穿刺活检方式在2014年前均采用经直肠12针系统性穿刺活检（79例），2014年后部分患者接受经会阴系统性穿刺活检（20例，穿刺针数16～24针）。病理标本采用2014版国际泌尿病理协会Gleason分级改良系统评分，由2名中国影像科医生根据泌尿外科疾病诊断治疗指南（第2版）PI-RADS评分［3］重新评估。

结合前列腺癌局部危险程度分组和辅助放疗标准［4］，将满足根治术后标本Gleason评分＞8分或病理分期T2c以上或切缘阳性三者任一作为术后高危病理类型的标准。

1.2 统计学方法

SPSS 21.0统计学软件进行统计学分析。对基础资料行Kolmogorov-Smirnov检验验证其是否符合正态分布，对不符合正态分布的数据用中位数（四分位数）表示。采用二元Logistic回归对病理Gleason评分或分期上升因素以及术后高危病理的危险因素进行相关性分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料

共纳入患者99例，经Kolmogorov-Smirnov检验，年龄48～81岁，中位年龄71岁，与PSA均不符合正态分布，其中≤60岁者12例（12.1%），60～70岁者 35例（35.4%），大于 70岁者 52例（52.5%）。PSA值 1.04～67.57 μg/L，中位 PSA 7.89 μg/L，其中 PSA≤4 μg/L 者 9例（9.1%），PSA 4～＜10 μg/L者56例（56.7%），PSA 10～20者27例（27.3%），PSA＞20者7例（7.1%）。术前临床分期T2a及以下者72例（72.7%），T2b者20例（20.2%），T2c及以上者7例（7.1%），穿刺Gleason评分小于 7分者 70例（70.7%），7分 25例（25.3%），＞7分者4例（4.0%）。PI-RADS评分1～2分者25例（25.3%），3分者30例（30.3%），4～5分者44例（44.4%）。穿刺阳性针数1针者43例（43.4%），2分者56例（56.6%）。经直肠超声引导下穿刺者79例（79.8%），经会阴融合穿刺者20例（25.2%），经会阴融合穿刺者20例（20.2%）。切缘阳性17例（17.2%），切缘阴性82例（82.8%）。

2.2 PI-RADS评分与根治手术标本病理结果的相关性

根治术后高危病理类型患者49（49.5%）例，其中病理分期在T2c及以上的患者共39（39.4%）例。根治术后标本Gleason评分≥8分患者11（11.1%）例。切缘阳性患者17（17.2%）例。

分析显示，PSA（P=0.02，OR=2.794，95%CI=1.466～5.323）和PIRADS（P=0.01，OR=2.555，95%CI=1.481～4.407）评分可作为术后病理高危结果的危险因素，临床分期、穿刺Gleason评分、穿刺方式、穿刺阳性针数、穿刺癌组织占比则与术后病理高危结果无明显相关关系。

将单因素分析有意义的结果进一步纳入多因素分析显示，PSA和PI-RADS评分的P值分别为0.006和0.003，OR值分别为2.625和 2.395，95%CI值分别为 1.319～5.223和 1.354～4.236；结果显示PSA和PI-RADS评分均为术后高危病理出现的独立危险因素。

依据前列腺癌危险程度分级，将PSA＜10 μg/L、Gleason评分≤6分且临床分期为T2c以内的低危前列腺癌患者单独分析。在99例患者中，低危患者46例，其中16例（34.8%）患者术后出现高危病理类型，PI-RADS评分是低危患者出现根治术后高危病理类型的独立危险因素（P=0.014，OR=3.092，95%CI=1.257～7.606）。

2.3 PI-RADS评分与根治标本Gleason评分或分期上升的相关性分析

99例患者中根治术后Gleason评分或TNM分期较术前升高的患者共计65例（65.7%），其中39例（39.4%）根治术后Gleason评分较穿刺病理Gleason评分升高，45例（45.5%）根治术后TNM分期较术前评估上升。穿刺/根治标本Gleason评分，临床分期及病理分期结果见表1、2。

相关性分析显示PI-RADS（P=0.043）（评分可作为患者根治术后病理Gleason评分或分期上升的独立危险因素（表3），而临床分期（P=0.108）、穿刺 Gleason评分（P=0.609）、穿刺方式（P=0.124）、穿刺阳性针数（P=0.621）、穿刺癌组织占比（P=0.853）与Gleason评分或分期上升均无明显相关关系。

表2 患者临床分期与病理分期比较 n(%)

表3 Gleason评分或分期改变的患者临床资料分布

3 讨论

前列腺癌是男性高发肿瘤，其治疗策略主要依据穿刺病理结果、术前影像资料及PSA结果、年龄等临床资料决定。由于前列腺穿刺阳性针数可以从一定程度上反映肿瘤侵犯前列腺的情况，因此可以作为评价前列腺癌病灶部位和大小的指标之一。目前临床上常用的穿刺总针数通常在12针以上，若阳性穿刺针数在1～2针时，通常认为前列腺癌灶较小，危险程度相对较低，故美国泌尿外科学会指南（AUA）中将穿刺阳性针数占总针数1/3以下作为极低危前列腺癌的标准之一［5］。有的研究将12针系统穿刺中阳性针数低于3针作为根治手术中选择保留单侧或双侧性神经的标准之一［1］。而临床工作中，前列腺穿刺活检往往有漏穿癌灶或低估肿瘤程度的可能［6］。术前对患者行mp-MRI检查可以提高对前列腺病灶的诊断能力，mp-MRI的PI-RADS评分第二版的诊断方式更增加了对高级别前列腺癌的分辨能力［2］，因此PI-RADS评分有可能成为根治性手术后高危病理的预测指标之一。本研究就PIRADS评分与穿刺1～2针阳性的前列腺癌患者的病理特征的相关性进行研究。

本研究中PSA在灰区（4～10 μg/L）的患者占总人数的一半以上（56.7%），而PSA超过20 μg/L的患者占比最小，仅有9.1%，由于PSA是前列腺癌危险程度评价的重要指标，这从一定程度上反映出穿刺阳性针数较少的患者肿瘤往往发现较早且分期较早。该组人群中分期在T2a及以下的人群占比，最大为72.7%，证明穿刺阳性针数为1～2针的患者术前评估中癌灶的范围较小，分期偏早。总研究人群中术前判断为低危前列腺癌的患者46例（34.8%），该比例较之前研究报道的整体前列腺癌患者人群中低危患者的比例（16.1%～22.9%）更高［7］，因此可证明穿刺阳性针数较少的患者在术前评估中其整体危险程度相对较低。

既往文献报道，整体前列腺癌患者的切缘阳性率为11%～42%［8-9］。本研究中切缘阳性率为17.2%，与以往报道相似。有研究认为，穿刺阳性针数可以作为切缘阳性的危险因素，穿刺阳性针数比例越高，意味着肿瘤占前列腺中比例越大，术后存在更高的切缘阳性率。Ackerman等［10］认为穿刺阳性针数在2针以下是根治手术切缘阳性的最重要的保护因素。分析原因认为，虽然穿刺阳性针数可以从一定程度上反应肿瘤的大小，但也容易使术者低估患者的肿瘤情况，导致术中选择保留神经等术式或切除范围较小而导致切缘阳性的风险增加，所以整体切缘阳性率并不比整体人群低。

结合前列腺癌局部危险程度分组和辅助放疗标准，将根治术后标本Gleason评分＞7分，病理分期T2c以上或切缘阳性作为术后高危病理的标准，可发现根治术后病理高危的患者共49例（49.5%），较术前资料显示的危险程度明显上升。该组患者均满足局限性前列腺癌高危分组，既往研究认为其术后出现生化复发的概率明显升高，术后需结合辅助放疗或内分泌治疗［11］。提示如按照穿刺结果作为主动观察的依据，则其中有部分患者可能会因低估其危险程度而得不到足够的治疗干预。Marcus等［12］通过 mp-MRI对 71 例前列腺癌患者进行重新评估，其中12例（16.9%）患者在评估后发生了分期的上升，并且有6例患者更改了原定的治疗方案。最终的根治结果提示，对于T3期病灶，PI-RADS评分的诊断特异性为92.9%，这表明依据PI-RADS评分可以检出分期相对较晚的病灶，帮助患者术前获得更准确的分期，从而选择更加适宜的治疗方案。

本研究的结果显示PI-RADS评分可以作为术后高危病理出现的独立危险因素（P=0.003，OR=2.395）。在本中心既往研究中，PI-RADS评分对于前列腺根治术后切缘阳性的预测有一定意义［13］，这与本研究的结论有一致性，Barentsz等［14］的研究也显示，mp-MRI可以检出对前列腺包膜外侵犯诊断的敏感性有80%，存在包膜外侵犯的病灶多为PI-RADS 5分的病灶。此外，多项研究结果证实，PI-RADS评分对Gleason评分较高的病灶的检出率明显高于低Gleason病灶，使更多临床有意义的前列腺癌可以被检出［2，15］，这也提高了对穿刺漏诊的高Gleason评分的前列腺癌的检出率，特别是对于前列腺穿刺活检容易漏检的前列腺尖部，mp-MRI可以表现出更好的敏感性［16］。因此高PI-RADS评分往往提示高Gleason评分、高分期和包膜外侵犯，使得PI-RADS评分可以作为术后高危病理出现的预测因素之一，发现前列腺穿刺活检容易漏检的高危病灶。Prendeville等［17］对 93例患者进行 MRI检查后靶向+系统穿刺，结果发现，这些患者中，23处前列腺导管内癌/筛状形浸润癌等高侵袭性结构有22处被mp-MRI检出，PI-RADS评分为均为4～5分，提示PI-RADS评分对于高侵袭性前列腺癌有良好的检出能力。

本资料46例术前评估为低危风险的前列腺癌患者中，有16例（34.8%）术后出现高危病理结果。对于这部分患者，由于术前评估风险较低，术者对患者情况认识不足，容易影响患者预后。本组患者中，PI-RADS评分（P=0.043，OR=3.253，95%CI=1.362～17.115）可作为低危患者术后病理高危的独立危险因素，表明对于术前评估为低危的患者，其PI-RADS评分越高，术后出现高危病理的可能性越大。此结论与本文之前的研究结论一致，表明mp-MRI可以检出穿刺活检漏检掉的高危病灶，特别是在阳性穿刺针数较少时，高危病灶更不容易被发现。这提示对于患者根治术前评估不能单就MRI或穿刺病理所提示肿瘤大小进行分析，而应将肿瘤PI-RADS评分作为评估因素之一，PI-RADS评分在4～5分的患者，其危险程度有可能更高。

本研究发现，39例（39.4%）患者根治术后标本Gleason评分较术前升高，Gleason评分7分的患者比例由25.3%上升至45.5%，＞7分患者比例由4.0%上升至11.1%。既往研究认为，临床中发生根治术后Gleason评分上升的比例为37.1%～65.3%［18-19］，与本研究结果相似。Truong等［20］认为，穿刺阳性针数比例较小时，术后Gleason评分的升高的可能性增加，有可能是由于漏穿高Gleason评分的前列腺癌灶造成的。但本研究中，1～2针穿刺阳性的患者根治术后Gleason评分上升比例并未比整体人群更高，且7分以上肿瘤比例较整体前列腺癌患者人群低［21］。因此可以认为穿刺1～2针阳性前列腺癌患者术前低估Gleason评分的风险同整体人群一致，而Gleason评分普遍更低。

本研究中部分患者术后病理分期较术前升高，其中T2c及以上患者比例由术前的7.0%上升至术后的39.4%，而临床分期T2b的患者比例较术前变化不大。分析原因可能是由于穿刺1～2针阳性的前列腺癌患者肿瘤体积较小，因此对于有包膜侵犯或双侧叶的肿瘤在术前更难以判断导致的。本研究结果表明，PI-RADS评分可以作为预测根治术后是否出现病理Gleason评分或分期上升的独立影响因素，这与上述的研究结果相一致。

本研究为回顾性研究，在数据收集过程中有所缺失，且样本量相对较少，因此存在一定偏倚。对于穿刺阳性较少的患者本研究结论与既往临床认识有所不同，需要更多样本进行检验，同时应进一步展开对该组患者预后的相关研究，得出更可靠的结论。

综上所述，临床中存在对穿刺1～2针阳性的前列腺癌患者危险度有一定程度的低估，PIRADS评分是患者根治术后Gleason评分上升或分期上升的危险因素。术前评估符合低危前列腺癌的患者中，有1/3在根治术后可能升至高危，术前PI-RADS评分可以作为预测的影响因素之一，帮助对于临床低估危险程度的患者进行重新评估以指导治疗。