一例强迫症的全病程治疗方案

梁杰 周云飞

个案资料：小W，男性30岁，本科学历，已婚已育，因反复思考、反复检查十余年，伴情绪低落半年，首次住院。

小W入院时强迫症状与抑郁症状同样严重，而临床中强迫症共病抑郁也比较常见，为临床中常见病例。本文主要介绍强迫症的全病程治疗方案：即如何结合药物治疗和心理治疗，如何将住院治疗延续至门诊治疗，如何帮助病人取得社会支持重归社会。

A 药物治疗：

小W入院时抑郁情绪较为严重，但仍以强迫性思维为主要表现，例如担心书中内容没看清楚而反复一句一句重复看等。故药物治疗上首先考虑中国强迫症治疗指南一线推荐的SSRI类抗抑郁药，按照说明书给予常规剂量治疗。同时小W睡眠欠佳，伴有焦虑症状，予短期合并苯二氮卓类药物改善焦虑和睡眠，定期监测药物副反应。

B 小W为家中独子，性格要强、道德观念强、追求完美。自幼家境不好，试图通过学习出人头地，学习刻苦，成绩好。一次考试失利后发病。但小W在患上强迫症后从没有与父母提起，一直默默承受，成绩下降，高考失利。大学毕业后工作勤奋，但感觉达不到自己期望，逐步积压导致强迫症加重。婚后夫妻关系尚可，在妻子的强烈要求下住院治疗。住院个体治疗集中于对疾病知识的宣教、建立关系、增强治疗信心上。医生与小W讨论了强迫症的机制，介绍了暴露疗法、森田疗法及正念认知疗法。鼓励小W学习森田的精神、正念认知的理论，践行正念和暴露。

此外，病房每周开设2次的正念团体治疗，每次一个半小时，内容为正念练习及经验分享。小w分享自己通过练习正念，提高了觉察“强迫思维”的能力，意识到“想法不等于事实”，接纳“想法”的存在，如想到“4”等不再对抗和回避，允许自己暴露在焦虑情绪中，但放松身体，带着症状生活。

C 门诊治療的延续：

经住院治疗，小w强迫症状仍存在，但频率和程度均有减轻，恢复生活信心，可用正念静观应对强迫症状。出院后的一个月，小W称自己的正念练习遭遇“瓶颈”，因无法回到工作岗位，感觉缺乏动力、倦怠感，强迫症状有所反复。在门诊医生的建议下小W再度坚持来病房参加了一期8次的正念团体治疗及院外的一次5日密集止语正念静修营，并阅读正念认知疗法相关书籍，进一步强化正念的练习。同时门诊抗抑郁剂维持治疗过程中，小W逐渐出现头晕、困倦、口干等药物不良反应，根据小W主诉情况逐步停用苯二氮卓类药物，抗抑郁剂调整至维持治疗的最小剂量。

至6个月左右，小w因一次回老家取药困难，自行停用药物，每天自行正念练习1小时，并可用静观的方法应对强迫症状。可在家辅导孩子功课，但无赚钱能力。

随后，患者再度出现抑郁，称“强迫己好了，但因肄业3年，仍找不到工作”，门诊治疗中发现小W固着于既往工作方向，无法找到匹配的岗位，遂积极与家人联络，协助患者转换工作岗位，找到新的人生方向。

点 评

强迫症是一种常见病和慢性病，据估计药物疗效为40%-60%，心理治疗的疗效与药物疗效大致相当。本案例药物用量不大，医生对心理治疗的准确把握创造了良好的治疗效果，并对患者强迫性个性进行了有针对性的处理：

追求100%的确定，生活中（尤其是将来的或者尚未发生）的事件通常是不确定的，一般的人能接受生活中的不确定性，但部分强迫症患者如果未达到100%的确定时会异常痛苦，故而本案例医生指导患者“带着不确定时的症状去生活”，其无害的结果使患者变得接受不确定性时不感痛苦。

思维万能：强迫症中存在想到什么就等同发生了什么，患者将想法当成事实，如想到“4”就好像会死的一样。本案例医生帮助患者意识到“想法不等于事实”，接纳“坏想法”的存在，其无害的结果使患者出现“不好的念头”时的焦虑逐渐消退。