优化病历内涵质控

文建　刘富军　李洪祥

[摘要] 病历的内涵质控管理是一个连续的过程，需要每个阶段相关人员的共同努力，提升和完善病历管理体系，为医疗过程提供真实的依据和支持，在最大程度上有效防范医疗纠纷。该文医院实际出发，分析了提高病历内涵质控角度，降低医疗纠纷的几个做法。

[关键词] 提高病历内涵;质控管理;防范;医疗纠纷

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）03（b）-0042-02

近些年，我国的医疗纠纷事件频频发生，严重影响到了医护人员的工作积极性，破坏国民对医护人员的美好印象。成为整个医疗行业，乃至全国的一个关注重点。而根据相关统计资料显示：患者病历的不规范，是引起医疗纠纷的一个主要原因，因此，从全面提高病历内涵质控方面入手，来探讨防范医疗纠纷事件的发生，具有非常重要的意义。

该文的撰写主要是基于该院的真实情况进行分析，关于从提高病历内涵质控角度来降低医疗纠纷的发生效率，该院主要从以下几个方面进行。

1  加强病历相关人员的质控能力

该院对于病历质控的过程主要分为3个阶段。第一阶段，本科室质控。每个科室均设置一个病历质控小组，设置专门的岗位，由专业能力扎实，工作责任心较高，并且有一定工作经验的医护人员担任。主要负责对本科室的病历进行初步审查，初审完成之后，再由本科室的护士长和科主任进行二次审查。如果在任何一个审查过程中发现问题，则将病历返回，修改之后再次执行审查程序;如果审查过程没有发现问题，也由相关的审查人员签字确认。每一个病历书写及审查人员，对自己的工作内容负责，并与其工资绩效、专业职称等挂钩，提高相关人员的责任心和积极性。严格按照病历质控的相关制度进行把关，将规范和制度落到实处，对自己部门的病历内容和质量负责;第二阶段，医务科专人监控。为了进一步确保病历的科学性和严谨性，在每个科室对其病历审查完成之后，由医务科的专人负责进一步的监控。该岗位人员的要求由具有丰富临床工作经验的副主任医师以上职称人员担任。并根据行业的相关标准，对每一份病历进行严格审核，将其中问题进行总结之后，与相關科室人员进行有效的沟通，最终确定完善的解决方法，相关人员在此过程中，不断总结经验，并持续改进，确保病历的真实性和严谨性[1]。第三阶段，病历管理委员会的监控。病历管理委员会每年两次对当期及以前的病历档案进行抽查，当期抽查比例不得低于50%，以前的抽查比例不得低于20%。针对每份病历的抽查结果进行分析，并编制简历抽查报告。依据其抽查结果，给予相关人员不同方式的奖励和处罚。

2  建立并完善病历管理体系，为医疗过程提供依据支持

病案室在病历管理体系当中处于一个非常重要的位置，对于提高病历内涵具有至关重要的作用。病案室的管理工作相对比较繁杂，涉及到的知识和学科比较广泛，对于病历管理人员的技能水平要求也比较高。需要病历管理人员有着扎实的专业知识基础，可以更加规范地书写病历，在源头上提升病历的质量和水平;需要其有一定的管理能力，健全病历管理制度和流程，从书写直至归档，确保病历管理每个环节的严谨性;需要其具有较高的责任心和耐心，对于已存档的病历进行严格管理，相关人员查阅应进行严格的审批制度，避免病历的毁损和丢失[2]。在完善病历管理体系时，要重视对相关人员病历质控意识的培训和教育，在病历管理的每个阶段严刑把关，强调全面化、全过程的管理。病历的质控管理是一个连续的过程，需要每个阶段相关人员的共同努力，将相关责任人员的切身经济利益与病历质控管理相连接，提升医护人员的责任心和积极性，进一步确保病历质控的全面管理，提升和完善病历管理体系，为医疗过程提供真实的依据和支持。

3  对相关人员进行培训，全面提升其病历管理意识和能力

医院会组织病历管理的相关医护人员进行专业培训，例如：选择邀请临床及病历管理专家进行定期讲座，为该院病历管理过程中的医护人员讲解其主要流程，以及需要注意的事项。也会组织该院的相关人员参加学术交流会议等，参考和学习其他医院的病历管理模式，结合该院的实际情况，进行调整和完善。总之，通过各种途径，培养该院的医护人员提升其病历管理意识，认识到病历信息对于患者、医院自己自身的重要性，理解患者的病历对于医患之间和谐融洽关系的实际意义。从而可以在工作中多一份耐心和责任心，降低病历中信息的错误率，保证其真实性和完整性，为医患之间的良好关系保驾护航[3]。

4  提倡医护人员学习相关法律知识

除了扎实的专业知识以外，相关的法律知识也是一名医护人员的必备能力，不但可以在工作中为患者提供很好的服务，从另一个角度来讲，还可以保护自己的切身利益。该院提供机会，鼓励医护人员参与基础法律知识学习。定期组织相关法律方面基础知识的学习，将以前现实发生的、由病历引发的事件作为案例进行讲解，详细分析医患纠纷发生的原因、过程，以及最后造成的结果。并对其进行总结，具体讲述遇见类似事件如何进行规范处理，概括并总结经验，避免类似事件的再次发生[4]。让医护人员从内心里意识到，患者病历的不规范，可能在将来会给自己带来的麻烦，甚至是经济损失和刑事处罚。因此，为了保护自己的切身权益，在工作中，必须更加规范地进行病历管理，严格按照制度执行，在病历管理的每个环节把控，提升病历的质控内涵。

5  将数字信息化应用于病历管理

全面提高病历内涵质控，其主要内容是，依靠和利用电子网络信息，建立并完善一个全面的病历质控体系。首先借助于电子信息的优势，对目前的病历进行数据信息化处理，在此基础上进行分析与整合，建立电子病历信息网络的基础架构，并在以后的使用过程中不断完善。目前，该院将电子信息化应用于病历管理当中，形成了全面的病历筛选加工及储存体系，为提升病历内涵奠定了基础。首先，电子病历信息可以在短时间内实现共享，能够跨越空间的阻碍，使不同的医护人员可以很快了解到患者的疾病信息，减少了中间的不必要环节，缩短患者的治疗时间，尽快缓解患者的生理痛苦，为患者减少经济负担，降低患者及其家属的心理压力，从而减少医患纠纷事件的发生。其次，病历信息电子化有利于其他医护人员对病历信息内容的监督，提升病历的内涵和质量[5]。电子信息化的病历，可以实现快速调出以往相关信息，通过对以前数据资料的统计分析和汇总，可以为医护人员的决策提供参考依据，有利于医护人员做出更为准确的决定。第三，电子化的病历管理，避免了由于医护人员素质不同而造成的病历信息不规范的情况，清晰的病历内容，有利于患者及其家属的理解，有利于医护人员与患者之间的有效沟通，同时也要注意避免格式化和模板化，影响病历的内涵[6]。

6  提高医护人员理论与实践相结合的能力

该院所有的医护人员必须定期进行专业知识培训，并参与能力测验，只有合格通过测验之后，才可以继续工作于一线岗位，为更加快速、高速的工作提供理论基础。在提升医护人员专业理论知识的基础上，还要进一步确保其实际操作及动手能力，追求理论与实践的结合。医院会组织相关活动，对于近段时间内的病历情况进行抽查和评比，对于部分内涵和质量较高的病历，给予相关人员一定的激励措施，筛选出高规范、高质量、高内涵的病历作为优秀模板，作为全院医护人员的学习榜样和目标，激励其他医护人员更加认真地对待工作，严格书写和审查病历内容，提高病历内涵，降低医患之间纠纷的发生率，为良好的医患关系创造基础[7]。

病历是主管医生对患者疾病诊疗整个过程的反映和缩影，同时也是在医患纠纷处理时的主要材料和依据。高规范、高质量、高内涵的病历，不仅是对疾病真是信息的尊重，也是对医护人员自身的保护。然而，医院实施病历管理，建立完善的管理体系，不仅仅是需要部分人员的支持，更需要全院医护人员的参与及合作，需要全体人员的共同努力。根据相关统计资料显示：该院近些年当中的甲级病历率一直居于95%以上，医患之间的纠纷也教之前有了很好的改善，这说明该院实施的全面病历管理制度是有效的，能够通过提升病历内涵来减少医患之间的矛纠纷。

[参考文献]

[1]  刘澍泽.基于云存储技术的医院数字化病案管理系统的应用[J/OL].山西财经大学学报，2018（S2）：20，23[2018-11-20].

[2]  叶亚飞，刘涛.现代病案管理工作的应用及进展[J].现代医药卫生，2018，34（20）：3253-3255.

[3]  周笛.加強病案人员继续教育，提高病案管理水平[J].中国医院统计，2018，25（5）：349-350.

[4]  苏仁娜.分析病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式[J].世界最新医学信息文摘，2018，18（84）：175，181.

[5]  吴金枝，何晓华.临床护理病例讨论内涵的实践体会[J].兵团医学，2013，37（3）：75-76.

[6]  杨益，张秀华.临床护理病例讨论内涵质量的重视与实践[J].新疆医科大学学报，2008（7）：902-903.

[7]  杨云滨，胡平玲，俞守义.推行病种病例分型管理，促进医院内涵质量建设[J].中国医院管理，2006（6）：51-52.