RCA在消毒供应中心发生1例光学目镜损坏中的应用

陈思　朱娟　尹世玉　喻船丽

[摘要] 该文通过介绍1例妇科妇计光学目镜在送至消毒供应中心处理过程中，因人为因素导致镜头损坏无法使用的不良事件中，运用RCA根本原因分析法经过收集资料，通过“鱼骨图”找出近端与远端原因，以了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。

[关键词] RCA根本原因分析法;消毒供应中心;精密器械

[中图分类号] R7 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）02（c）-0090-02

根本原因分析法（Root Cause Analysis RCA）是一种回溯性失误分析工具，对已发生的不良事件进行科学分析找出系统中的根本原因并加以改正，从而达到避免类似事件再发生的目的，是一种科学管理的方法[1]。简而言之，就是找出造成潜在执行偏差的最基本或有因果关系的程序。根本原因分析法的基本概念是以系统改善为目的，着眼于整个系统及过程面的探究，而非个人执行上的咎责[2-3]。在工业界已使用多年。1997 年美国退伍军人署的患者安全促进机构开始推进、发展根本原因分析法，此后许多国家陆续将其应用于异常事件的分析，包括警讯事件、风险评估为1 级或2 级的造成严重后果的异常事件、缘于系统因素的事件。

2017年7月27日，消毒供应中心去污区回收妇科妇计3个宫腔镜术中使用的光学目镜，在清洗环节处理时其中1个宫腔镜头发生人为损坏。在护理部的指导下，消毒供应中心护士长、核心小组及当事人一起运用RCA分析法进行事件回溯并制定一系列整改措施，现报道如下。

1  事件经过

2017年7月27日，妇科妇计病房护理人员送奥林巴斯腔镜器械至消毒供应中心进行环氧乙烷低温灭菌，回收人员在回收时已确认镜头外表无破损、无裂痕，镜头视野清晰完好，镜身无弯曲后由精密器械专职人员进行手工清洗处理。清洗人员发现镜身有锈迹便将器械放在水槽旁手握镜头准备除锈，不慎手滑，导致镜头坠地，立即检查，发现视野变黑后告知妇科妇计病房。病房负责人将镜头连接设备后检查发现无法成像确定损坏使无法用。此镜头为妇计腹腔镜手术使用器械，2014年之前购进，价格8万元左右。发生此事件后立即联系奥林巴斯工程师，将损坏镜头送至原厂进行损坏鉴定（鉴定故障为图像黑屏，插入管弯折）需要更换A22001A的主干部分。最后进行维修估价，奥林巴斯工程师出鉴定估价为16 170元。该次不良事件是因精密器械清洗人员处理流程不合理及工作人员操作注意力不集中造成的，宫腔镜头精密且贵重虽未直接造成患者损伤，但该次事件的发生还是需要及时反思。

2  调查分析过程

2.1  成立RCA小组

RCA小组成员：消毒供应中心护士长、消毒供应中心质量监测员、消毒供应中心核心小组成员。

2.2  收集相关资料

①人员访谈：精密器械清洗人员、去污区组长、质量监测员。②查看各类登记资料，如《低温物品回收登记本》。③确认事发地点进行事件重现。④操作流程：光学目镜清洗、消毒及灭菌流程。

2.3  整理调查结果

消毒供应中心护士长在知晓此不良事件发生后应立即负责组织小组成员尽快收集与事件有关的资料，回到现场听取并协助操作者及去污区组长真实还原整个事件过程并查看登记本确认回收器械时间、科室、送物人。及时联系相关科室负责人做好沟通解释工作。该次不良事件具体经过为精洗人员在手工清洗时发现目镜外侧有锈迹，便将镜头及放有保护垫的篮筐端至清洗水槽旁除锈，隐约听见有人员呼喊，便转身应答，未注意手中正持握镜头，因手套上沾染除锈剂，较滑腻，转身动作导致了镜头滑脱，直接摔到瓷砖地面上。立即检查，发现视野变黑，镜身弯曲。

2.4  分析近端原因

使用“鱼骨图”列出导致此次不良事件发生的各种近端原因，分析出以下原因：①人（人员）：清洗工作时注意力不集中：在清洗精密贵重器械时未集中注意力进行清洗;清洗人員操作错误，清洗时脱离保护垫;此次精密器械清洗人员为非护理专业的劳务派遣人员，对清洗知识掌握欠缺：对目镜等贵重器械在清洗时的保护不够重视。②物（物料）：器械结构精密且价格贵重，对此类器械的操作流程培训不到位;未选择合适的清洗工具。③环（环境、材料）：手套遇水或接触溶液后是否持物湿滑;清洗水槽是否防滑。④法（方法）：镜头在清洗时是否离开硅胶保护垫;清洗镜头流程是否不够完善。

2.5  分析根本原因

①清洗流程不合理：在处理镜头类器械时，未按照规范要求，采取保护措施。（《医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》中提到：5.1.1 重复使用的诊疗器械应采用保护措施，由CSSD集中回收处理）。②管理不到位：未规定精密器械与常规器械应分开并分区域进行处理。③未制定专科器械的处理流程：未制定专科精密器械从回收环节到发放环节的标准化操作流程。

2.6  讨论并分析如何改善

①要求精密器械从回收开始就应该使用清洗篮筐并放置保护垫加以保护，转移运送时必须使用平台车，禁止徒手搬筐，清洗、除锈时也不能脱离保护垫。②规定操作区域：划分精密器械清洗区域与常规器械清洗区域，要求精密器械清洗人员在规定的操作台上进行清洗，禁止将精密器械放至湿滑的水槽处旁处理。③制定并细化光学目镜在消毒供应中心从回收到发放的标准化操作流程，其中重点强调精密器械清洗人员穿红色防护服，在处理器械时禁止交谈。培训学习并考核《妇科妇计光学目镜处理流程》。④全科人员讨论：在执行标准化操作流程时，明确“清洗”和“包装”两大环节时应禁止被打扰，禁止与他人交谈。利用晨会交班时间讨论并学习相关规定，并督促大家养成相应习惯;做“正在包装中，请勿打扰。”的警示标识放置在检查包装区域;由区域组长重点督查操作人员在禁止打扰环节时工作落实情况。

3  结论

该院实行的是《无惩罚性护理不良事件报告与管理制度》即護理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件主动报告不良事件者，对当事人不进行惩罚，不影响其年终绩效考核、晋升、评优等[4]。正是在这样的大环境下，通过运用RCA的方法梳理不良事件发生的过程，及时发现潜在的不安全因素，可以有效地避免护理不良事件与纠纷的发生，保障患者的安全。虽然消毒供应中心不是临床一线科室且此次不良事件未对患者造成伤害，但是日常工作属于良心至上的行业，丝毫马虎不得。由于在消毒供应中心中的十大工作环节都充满着人为的判断与操作，因此人为的错误无法避免，需从构建安全的工作环境，包括制定各种标准化作业流程、完善硬件设备等方面着手，将可能发生的人为错误降至最低。在平时的工作中，要注意警讯事件，若不幸发生异常事件，无须气馁，需本着根本原因分析的理念与方法，首先利用时间线、记流水帐、时间序列表等方法调查、收集资料，接着运用鱼骨图、因果图、5 whys 等工具分析出其根本原因，再针对根本原因运用屏障分析和人因工程拟定改善方案。在患者安全日益受到重视的大环境下，虽然根本原因分析法不能提早阻止错误发生，但仍能起到亡羊补牢的作用。并且，可采用根本原因分析法检验高风险流程的潜在危险，从而更好地确保患者安全[5]。

[参考文献]

[1]  曾月英.根本原因分析法在提高消毒供应中心工作质量中的应用[J].中国护理管理，2011，11（1）：19-21.

[2]  Choksi VR，Marn C，Piotrowski MM，et al.Illustrating the rootpcause-analysis process：creation of a safety for the notification of critical findings in diagnostic imaging[J].J Am Coll Radiol，2005（2）：768-776.

[3]  Perkin JD，Levy AE，Duncan JB，et al.Using root cause analysis improve survival in a liver transplant program[J].J SURG Res， 2005（129）：6-16.

[4]  汪晖，徐蓉，刘于，等.无惩罚性护理不良事件报告与管理制度.同济医院护理管理制度与岗位职责，2016（10）：29-34.

[5]  杨勤荧.根本原因分析法在护理实践中的应用[J].中国护理管理，2012，12（1）：17-19.