闭环管理在家庭医生实施医养结合工作中的应用分析

沈雷

[摘要] 为判断闭环管理在家庭医生实施医养结合工作中的应用价值，该文结合各学者的研究成果及本人的临床经验，对其实施方法及效果进行了观察。从分析问题、制定计划、实施计划、评价效果、调整方案五大流程入手，阐述了具体的管理方式。通过对文章研究成果的总结，证实了将闭环管理应用到家庭医生实施医养结合工作中的重要价值。

[关键词] 闭环管理;家庭医生;医养结合

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（b）-0077-02

闭环管理（Closed-loop management）为新型的管理方式，要求在分析问题的基础上，制定并实施计划。通过观察计划实施效果的方式，对其进行不断的优化。最终使管理水平，得到持续性的提升。在慢性病发病率逐渐提高的今天，由家庭医生所开展的医养结合工作逐渐普及。为提高工作质量，将闭环管理应用到管理过程中显得尤为必要。

1  闭环管理在家庭医生实施医养结合工作中的实施流程

所谓医养结合工作，指将医疗资源与养老资源相结合，实现社会资源利用率最大化的工作[1-3]。该工作需由家庭医生实施，对老年人生活质量及健康水平的提高，具有重要价值。闭环管理在家庭医生实施医养结合工作中的实施流程，包括“分析问题”“制定计划”“实施计划”“评价效果”“调整方案”五方面内容。以高血压患者的管理为例：所谓分析问题，指分析高血压患者特点、发病原因、血压控制效果影响因素的过程。制定计划指根据患者的特点，拟定医养结合方案的过程。实施计划的过程中，家庭医生必须从医疗以及养老两方面，对患者进行管理。当上述流程结束后，家庭医生则需通过评价实施效果以及调整医养结合方案两大流程，对管理方案进行优化[4-6]。

2  闭环管理在家庭医生实施医养结合工作中的实施方法与效果

2.1  分析患者的特点及需求

分析患者的特点及需求，为家庭医生实施医养结合工作中实施过程中的第一步。以冠心病患者為例，其特点及管理需求如下：冠心病为临床常见的慢性病，患者病程长，且需长期服药。治疗期间，患者极容易产生焦虑与抑郁情绪。长此以往，必然对其疾病治疗效果及生活质量造成影响[7]。由此可见，患者对心理干预存在较高的需求。家庭医生需充分满足患者的需求，方可使其心态得以改善，使其依从性得以提升，使病情得到缓解。此外，冠心病患者中，部分知识水平较低者，自我护理能力同样较低。患者极容易出现私自调整药物剂量、私自服用其他药物的行为，用药依从性较差。因此，患者同样存在“健康教育”的需求。家庭医生需解决上述问题，方可提高其健康水平。饮食与生活方式不合理的问题，在冠心病患者中同样显著存在。家庭医生必须在医养结合工作中，对患者的用药、心理、饮食及生活问题，给予充分的关注。方可提高疾病治疗有效率，提高医养结合工作水平[8]。

2.2  制定医养结合计划

当问题分析完成后，应根据患者存在的问题以及管理需求，制定医养结合计划。医养结合计划的制定方法如下：①由家庭医生从医疗、养老两方面，根据患者的病情、年龄等特征，拟定医养结合方案。需注意的是，为提高方案的合理性，家庭医生需遵循“循证医学”的理念，经知网、万方等数据库查找证据。确保所制定的医养结合计划，能够充分满足患者的需求。②医疗：老年人慢性病发病率高，如自我护理不善，极容易导致病情加重。家庭医生应与医院联合，调取患者的临床资料，获取其治疗方案。在此基础上，根据医院所提出的治疗方案，监督患者用药。当患者存在发病风险时，家庭医生需立即提醒患者来院处理，降低患者的死亡率[9]。③养老：养老的目的主要在于提高患者的生活质量。因此，医养结合工作实施期间，家庭医生必须从心理、饮食、运动、心理状态等方面，加强对患者的管理，提高其健康水平[10]。为患者病情的康复，提供良好的保障。

2.3  实施医养结合计划

制定医养结合计划后，需将其落实到医养结合工作中，方可使其发挥功效。以糖尿病患者为例，医养结合计划的实施方法如下：①用药：家庭医生应指导患者使用降糖药物及胰岛素，严密监测患者的血糖指标。发现低血糖等风险，应立即处理，提高疾病治疗的安全性及血糖控制有效率。另外，家庭医生还需告知患者降糖类药物以及胰岛素的作用机制，使患者认识到依从用药的重要性。使患者私自调整药物剂量、私自停用药物的行为得以减少。②心理：家庭医生应多与患者沟通，视患者为父母。当患者出现恐惧、焦虑、抑郁等情绪时，家庭医生应耐心地进行心理疏导，提高患者的生活质量。此外，家庭医生还应给予患者更多的陪伴，使患者感受到生活的美好，增强其治疗信心。③饮食：家庭医生应根据患者的饮食喜好，为其制定合理的饮食方案。在减少碳水化合物摄入量的同时，改善患者的营养状况。使其机体免疫力得以提升，提高疾病治疗有效率。④运动：家庭医生应带领患者运动，根据其病情确定运动量。遵循循序渐进的原则，进行养老保健，提高患者的生活质量[11]。

2.4  评价医养结合效果

医养结合计划实施期间，家庭医生应对其效果进行评价。方法如下：①评价时间：医养结合计划实施每满1个月，家庭医生均应对实施效果进行评价。确保能够及时发现医养结合计划中存在的问题，并及时对其进行解决，提高计划的合理性及科学性。②评价内容：“患者疾病是否治疗有效”“患者生活质量是否有所提高”“患者治疗依从性有无提升”。需注意的是，家庭医生对上述内容评价完成后，需保留评价结果，以备下一次评价所参考。使医养结合工作的开展效果，得到持续性的改善。③评价方法：疾病治疗有效率可根据患者的症状缓解情况进行评价，生活质量则需采用SF-36量表评价。患者的治疗依从性，则需从饮食、运动、用药等方面进行评价。④结果整理：效果评价完成后，家庭医生应使医养结合方案的实施效果，以数据的形式体现，以便于观察及分析[12]。

2.5  调整医养结合方案

医养结合计划实施效果评价完成后，需根据其中存在的问题，对计划进行优化。例如假设患者对疾病的认识不清晰，则表明医养结合方案中，缺乏健康宣教的内容[13]。未来开展医养结合工作期间，应将健康宣教纳入计划中，使上述问题得到解决。如患者用药依从性较强，但病情仍未缓解。则应从饮食以及合并疾病方面，对导致上述问题出现的原因进行分析。在此基础上，调整医疗方案，提高疾病治疗有效率。如患者负面情绪仍较为严重，则表明心理干预措施的针对性差。需通过与患者沟通的方式，明确其不良心理状态的来源，进一步优化干预方案，提高医养结合工作开展的有效性[14-15]。如家庭医生发现患者的病情未缓解，且存在用药依从性差的行为。则必须及时提醒患者用药，为其详细讲解各类药物的优势，并嘱患者避免听信“偏方”，以免导致病情加重。最终达到提高患者用药依从性、提高患者生活质量的目的。

综上所述，家庭医生实施医养结合工作期间，由医生充分分析患者的特点及需求，能够有效提高管理计划的针对性。将针对性的医养结合方案应用到管理过程中，对患者当前问题的解决，具有积极意义。于计划实施期间，对其实施效果进行观察，并对其进行优化，能够全面提高医养结合方案的完善性。将上述闭环管理方案应用到家庭医生实施医养结合工作的过程中，具有进一步探索的意义。

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（收稿日期：2018-10-15）