浅谈医疗质量管理

曾永竹 丁炜

[摘要] 围绕2018年医疗质量安全工作目标及工作方案，质控工作进一步加强核心制度落实、持续提高病历质量，重视环节质量及终末质量，重视科室持续改进。不断加强重点环节、岗位、部门、病人的重点监控。重点提升疑难危重症患者诊治能力及三、四级手术水平。积极开展日间手术、日间治疗、临床路径管理及单病种质量控制。加强不良事件追踪管理及风险预警，保障患者安全。继续推进进一步改善医疗服务行动计划工作。加强合理诊疗、合理控费，推进绩效营运管理。

[关键词] 医疗质理;质量管理;环节质控;在线质控;持续改进

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2019）01（a）-0022-03

该院坚持“以病人为中心，以医疗质量为核心”，加强内涵建设，持续改进医疗质量，不断提高医院管理水平，为确保患者获得优质、高效、安全、便捷的服务而建立了一系列长效机制。紧紧围绕国家卫生计生委关于进一步改善医疗服务行动计划、抗菌药物临床应用专项整治、临床路径管理等活动要求及贵州省“三甲”医院复审工作，贯彻落实《医疗质量管理办法》，及时修订医疗质量安全核心制度，继续以《三级综合医院等级评审标准（2011版）》及其实施细则为抓手，不断完善医疗质量管理评价体系，加强全员培训，应用管理工具，持续改进医疗质量，做好各项医疗质量管理工作。

1  加强领导，组织保障，措施得力

医疗质量是医院的生命线，2018年该院对医疗质量管理工作做了改革和创新，除全院临床医技科室科主任直接负责外，科室副主任、质控员及诊疗组组长都必须参与到质量管理中来，充分发挥三级医疗质量控制体系作用，旨在全员全过程参与医院医疗质量管理，有效促进医疗质量安全持续改进。

围绕2018年医疗质量安全工作目标及工作方案，质控工作进一步加强核心制度落实、持续提高病历质量，重视环节质量及终末质量，重视科室持续改进。不断加强重点环节、重点岗位、重点部门、重点患者的重点监控。重点提升疑难危重症患者诊治能力及三、四级手术水平。积极开展日间手术、日间治疗、临床路径管理及单病种质量控制。加强不良事件追踪管理及风险预警，保障患者安全。继续推进进一步改善医疗服务行动计划工作。加强合理诊疗、合理控费，推进绩效营运管理。

医疗质量管理工作运用在线质控、追踪检查、跟踪检查、现场巡查、重点问题抽查、季度质控专家检查等方法，加强环节质控、终末质控，加强对医疗不良事件及非计划再次手术根因分析及典型案例追踪，重点监控医疗纠纷发生科室医疗质量，重点检查手术质量安全。

为进一步加强医疗质量管理，每季度由医务处医疗质量管理科组织专家对全院医疗质量进行检查，结合平时质管科实时电子质控，重点抓实各科室医疗质量中心环节、重点环节和薄弱环节。医疗质量改进是指提高醫疗服务质量，提高医疗活动和过程的效益和效率所采取的各种措施，医疗质量改进中主要是进行分析，制定与落实改进方案，评价改进效果。

2  完善制度，狠抓落实，持续质量改进

质量管理必须有一整套周密、严格的管理办法，十八项核心制度是医疗质量管理的重点，如何夯实医疗质量与安全，使每个环节有章可循，人人自觉按章办事，这是我们要思考的问题。管理办法不是制定下发就万事大吉，必须督办、定期督查，在实践中不断改进和完善。

2.1  十八项核心制度的管理

有制度才有质量，核心制度是医疗质量最基本的保证。各科室加强管理，以科主任为医疗质量安全第一责任人，科室质量控制小组切实履行好各项职责，各诊疗组组长把好质量关，重点落实好各项核心制度。针对新调整的制度内容，该院积极学习并制定切实可行的质控管理办法，抓好落实，保障医疗行为安全有效。

2.2  临床路径的管理

不断细化、优化路径实施，及时对临床路径进行修正、补充和完善，提高路径质量控制，保证临床路径管理工作按目标要求有效实施，逐步提高临床路径管理的病种数、入径率、完成率，使该项工作更加科学性、规范性、合理性及有效性，推进临床路径管理工作持续改进。

2.3  重点疾病及重点手术质量管理

针对重点疾病、重点手术的收治情况、死亡病例分析、15 d再住院率分析、30 d再住院率分析、平均住院日分析、平均住院费用分析等指标进行监测，并比较分析，及时反馈到科室，加强管控。

2.4  医疗安全（不良）事件管理

根据ADR的性质及严重程度进行分类统计和风险预警，加强医务人员业务学习，规范诊疗常规，加强医患沟通，增强责任心，科室制定风险防范措施，避免发生医疗质量安全不良事件。各临床、医技科室要重视不良事件报告工作，加强培训，及时报告、分析、总结、预警、整改。通过医疗安全（不良）事件报告监测，提升全员安全及风险意识，确保患者安全。

2.5  病历书写和病案首页质控

重新修订该院《病历书写基本规范》和《住院病历评分标准》，对住院病历、病历首页、医嘱单、首次病程纪录、手术知情同意书、特殊检查、特殊治疗知情同意、出院记录、门诊病历质量等内容作了相应的规定，通过对病案首页质控，加强培训，并将首页填写质量纳入季度医疗质量考评体系，各科室对病案首页的填写高度重视，目前该院病案首页质量较一年前大幅提高，为下一步实施DRGs付费工作做好充分准备。

3  持续质量改进

①提高病历质量：加强《病历书写基本规范》学习，带组医生严把质量关，尤其是对诊疗过程中的各个环节做好管控，及时调整诊疗计划、加强权限管理，对下级医师书写的医学文书需严格审核，加强对下级医师规范诊疗、技术管理、病历书写、业务能力的指导。

②加强对重危患者管理，各级医师在诊治过程中，严格遵守各项诊疗规范、落实好核心制度，尤其是落实好会诊制度、各类讨论制度、危急值报告制度等，各级医师需重视各种医疗报告和备案，杜绝瞒报、漏报，保障患者安全减少医疗纠纷隐患。

③科室高度重视死亡病例管理，提高死亡病例讨论质量，定期总结不断总结提高。死亡病例讨论需由科主任亲自主持，转入ICU死亡的患者，转入患者的科室必须参加ICU的死亡讨论。

④急诊科及各ICU、呼吸内科、心内科等都是重危患者较集中科室，死亡率相对较高，尤其是急诊科及ICU病种复杂、危重患者多、病情变化快，但同时人员偏少、人员梯队不够合理，除不断提高诊疗技术、加强管理外，应该更加重视学科建设。

⑤各手术科室必须加强医疗安全核心制度的落实，严格执行《围手术期管理制度》和《手术分级管理制度》。做好重点环节、术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、充分有效的医患沟通等，提高质量、保障手术安全。

⑥强化沟通意识，进行有效的医患沟通，保障患者及家属的知情权，并确保需患者或家属签字的医患沟通、知情同意书等文字材料署名人与患者法定代理人的一致性。作好各环节的沟通，尤其作好与护理工作人员的沟通，注意病历资料与护理记录书写的一致性。

为保证医院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，该院加强三级培训，尊重客观规律，实现能力跨越。注重效率、效益，切实搞好公立医院改革。我院将医疗质量指标分解下达到各科室，特别是“三日确诊率”“入出院诊断符合率”“术前术后诊断符合率”“危重患者抢救成功率”“治愈好转率”“无菌手术切口感染率”“院内感染率”“传染病报告率”等指标为主要考核内容，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。

该院的医疗质量工作创新管理，稳步推进，不断沉淀医院全员全过程参与的医疗质量管理文化，在充分发挥三级质控体系作用基础上，继续推进“流动红旗”“优秀诊疗组”评比，紧扣“进一步改善医疗服务行动計划”，控制医疗费用不合理增长，重视科室医疗质量持续改进;对十八个重点疾病、十八个重点手术进行质量控制，保障医疗质量安全;加强MDT团队建设提高疑难危重症患者诊治能力及三、四级手术水平。采取环节质控、终末质控、反馈、考核及奖惩的方法，通过各临床质量检查专家交叉检查、医疗质量管理科抽查及追踪检查、电子病历在线实时质控、病案管理科首页及终末病历质控，定期发布质控信息等方式，将关口前移，加强重点岗位、重点环节和重点病人管理，不断提高效率，提高医疗质量和服务能力。

4  医疗安全

①坚持依法行医，持证上岗。

②各手术科室要提高对“非计划再次手术”的重视程度，要组织学习“非计划再次手术”相关管理制度与上报流程，主动及时上报，避免漏报。科室要建立“非计划再次手术”登记本，每个月在科室质控会上组织讨论，从疾病的评估、术式的选择、围手术期的管理、并发症的处理及感染的控制等层面对“非计划再次手术”进行根因分析，认真总结经验、汲取教训，提出整改措施，每个月形成整改报告，报送医务处医疗质量管理科。

③加强请示报告制度：疑难、危重患者值班医师必须提示上级医师，及时处理上级医师的指示。

④加强住院超30 d管理：科室加强对住院超30 d患者讨论，分析原因，加强临床路径及单病种质量控制管理工作，推进日间手术管理，日间化疗，充分发挥多学科联合诊治的优势，减少院感及非计划再手术发生率，缩短术前待床日，加快床位周转，从而有效缩短平均住院日。

⑤加强药事管理：根据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《三级医院综合评审（实施细则）》，《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》，《临床用药须知（2010年版）》《国家基本药物目录（2012版）》的要求，主要针对诊断、用法用量缺项或不规范，处方合理性点评的方法，对处方开具进行严格规范，提高处方合理率。

⑥发生医疗争议，及时报告科主任、发展法规处。重大医疗过失12 h内报卫健委行政部门。

5  找“缺陷”抓整改，提高患者满意度

医院狠抓医疗服务“缺陷”管理，“提高服务意识，转变服务作风，维护患者合法权益，建立医患沟通制度”，医疗工作的对象是患者和家属，拥有良好的人际关系是医务人员的职业需要，自我价值的体现来自患者的满意度和认可度，把患者的建议和意见看作是发现和改进自身工作的最佳指南，看作是医院永不止步、不断自省的渠道。提倡换位思考，各科室应设置意见簿，开通患者热线，加强对患者来信或口头意见的管理，增加工休会频率和范围，发放患者意见征询表，有专人负责，对每一起投诉者有处理和反馈意见。科室要及时制定改进措施，并落实在行动上，以实际行动提高患者满意度。

在全面贯彻党的十九大精神的同时，面对新形势、新机遇、新挑战，我们必须要有新思维、新创举、新作为，医疗质量要向纵深管理、创新管理，不断提高质量意识、责任意识、效率意识、效益意识，加强信息化建设，积极推进临床路径及单病种管理，大力开展日间手术，将深化公立医院改革落到实处，将创新、管理、质量、效率，内涵建设年的医院主题贯穿于整个医疗质量与安全管理工作中，严格把好质量关，确保患者安全！

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（收稿日期：2018-10-19）