妊娠期糖尿病与孕早期母体肝生化指标的相关性研究

黄慧

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期首次发现糖代谢正常，或潜在的糖耐量减退于妊娠期才出现或被确诊的糖尿病，是最常见的妊娠期并发症之一[1]。GDM对母体、胎儿和新生儿的危害性较大，明显增加妊娠并发症和产科异常，还可增加婴儿成年后各种慢性疾病的患病风险。因此，对于GDM的早期诊断和干预治疗，是提高围产期母婴健康的重要举措。GDM作为一种代谢性疾病多伴有脂质代谢紊乱，可对肝脏的代谢功能带来不同程度的损害，引起肝功能指标出现异常[2]。现对GDM与肝脏代谢功能指标之间的相关性进行研究，探讨对GDM早期筛查的依据，报告如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月—2017年12月我院妇产科门诊产检和住院分娩的、并确诊为GDM的孕产妇55例，列入观察组。受孕年龄22～35岁，平均(27.4±3.5)岁；体质量指数(BMI)22.4～28.5 kg/m2，平均(25.3±1.2) kg/m2。随机选取同期的健康孕产妇55名，列入观察组。受孕年龄22～35岁，平均(27.3±3.6)岁；体质量指数(BMI)22.5～28.7 kg/m2，平均(25.2±1.3) kg/m2。比较两组的年龄和BMI等一般资料，具有可比性(P>0.05)。

二、病例选择

(1)入选标准：所有研究对象均为首次自然受孕、单胎活产；孕早期12周内在本院产检和建档，资料齐全；自愿参加本研究。观察组符合2011年ADA的GDM诊断标准，在妊娠24～28周时行75 g OGTT，分别于空腹、餐后1 h和餐后2 h抽取静脉血检查，检测值分别≥5.1、10.0和8.5 mmol/L，其中有1项超值即可诊断。(2)排除标准：各种肝炎病史，肝胆系统炎症、畸形等疾病；既往有血液、心血管、内分泌系统和自身免疫性疾病；3个月内服用过影响肝脏功能的药物；严重心肺肾疾病；非首次怀孕，辅助生殖技术受孕，既往有异常妊娠史；产检、分娩和实验室检查等资料不全者等。

三、研究方法

(1)孕妇资料收集：将符合入选标准的孕妇与妊娠12周前进行产前检查，并建立档案。收集和记录孕妇的性别、年龄、职业、身高、体质量，计算BMI；询问妊娠史和既往史，重点排查既往有无肝胆疾病史，近期内服用影响肝脏代谢功能的药物和食物，以及接触相关的毒物和射线等。

(2)血糖检测确诊：于妊娠5～12周内，清晨空腹抽取上肢外周静脉血液，使用深圳迈瑞公司生产的BS-600全自动生化分析仪，采用葡萄糖氧化酶测定空腹血糖(FPG)。妊娠24～28周行75 g OGTT试验，分别检测空腹、餐后1 h和餐后2 h的血糖水平。

(3)肝功能指标检测：于妊娠24～28周时，清晨空腹抽取上肢外周静脉血液，使用全自动生化分析仪，分别采用酶偶联法检测丙氨酸氨基转移酶(ALT)和天门冬氨酸氨基转移酶(AST)，速率法检测γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)，PNP比色法检测碱性磷酸酶(ALP)，重氮盐法检测总胆红素(TBil)和直接胆红素(DBil)，酶循环法检测胆汁酸(TBA)，双缩脲法检测总蛋白(TP)和白蛋白(Alb)，免疫比浊法检测转铁蛋白(TF)；使用希森美康 SYSMEX CA-620 全自动血凝分析仪，采用凝固酶法检测凝血酶原时间(PT)和纤维蛋白原(FIB)等肝功能相关指标。

四、统计学方法

结 果

观察组的血清AST、ALT、γ-GT、ALP和FIB等肝功能指标明显高于对照组，血清TBil和DBil等肝功能指标低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组的TBA、TP、Alb、TF和PT等肝功能指标比较，差异无统计学(P>0.05)。见表1。

表1 两组肝功能指标的比较(±s)

讨 论

有研究证实，肝脏是人体维持血糖动态平衡的核心，肝脏调节血糖水平的功能需要胰岛素参与，空腹时肝脏的糖异生代谢能力增强以提高血糖水平，进食后将葡萄糖合成糖原贮存以降低血糖水平[3]。GDM孕妇出现程度不同的糖脂代谢紊乱，可诱发高胰岛素血症，从而诱导机体的过氧化反应，血管内皮细胞损害和功能障碍，导致胰岛素抵抗和机体轻度炎症反应的发生，肝脏功能出现不同程度的损害。当GDM的孕妇发生胰岛素抵抗后，肝细胞对胰岛素的摄取、代谢和利用功能下降，破坏了血糖调节的负反馈机制，形成恶性循环，使血糖处于持续性升高的水平，对母体和胎儿带来一系列的危害。

当仅有1%的肝细胞损害发生变性坏死时，ALT即可显著升高，因此ALT时肝功能损害最敏感的指标。AST大多在线粒体中合成，胰岛素抵抗可引起线粒体功能失调，线粒体作为能量代谢的主要场所，在肝脏受到损害时AST可释放至血液中，导致血清AST水平升高[4]。观察组的ALT和AST显著高于对照组(P<0.001)，说明ALT和AST是GDM的独立的单因素之一。γ-GT主要分布在肝细胞胞浆和肝内胆管上皮细胞的微粒体中，ALP广泛存在于肝细胞血窦侧和胆小管膜上，是经肝脏分泌并通过胆汁排泄的酶，当肝脏发生炎症损害和胆道梗阻时，血清γ-GT和ALP的含量会明显升高。观察组的血清γ-GT和ALP水明显高于对照组(P<0.001)，说明γ-GT和ALP是GDM的危险因素之一。

胆红素是衰老红细胞的代谢产物，也是一种内源性的抗氧化剂，重要的生理作用是能清除氧自由基，抑制脂质代谢和氧化修饰作用，减轻机体的炎症反应。GDM的高血糖、高胰岛素血症和脂质代谢紊乱，可增强机体的氧化应激反应，导致血管内皮细胞功能紊乱和斑块形成[5]。观察组的血清TBil和DBil水平在正常范围内明显低于照组(P<0.05)，可以说明血清胆红素水平是GDM的危险因素之一。

FIB即为凝血因子Ⅰ，直接参与体内的凝血过程，是血浆中含量最高的凝血蛋白，也是凝血系统的核心蛋白质，在凝血过程的最后阶段起着非常重要的生理作用；同时FIB作为一种急性时相蛋白，是炎症因子的标志物之一[6]。当肝脏受到损害时，肝脏合成蛋白质出现应激性的代偿性升高，加上糖尿病是血栓前状态，因此糖尿病和肝损伤患者的血清FIB水平可不同程度的升高，成为GDM的危险因素之一。

当肝脏发生实质性损伤时，血清TBA水平会上升。肝脏严重受损时肝细胞合成蛋白质的能力减低，血清TP和Alb水平下降。TF是由成熟红细胞生产，是血浆中主要的含铁蛋白质，转运体内铁的功能。当缺铁性贫血和急性肝损害等时血清TF水平明显升高，当机体处于急性时相反应、恶性肿瘤和慢性肝损害失代偿时，血清TF水平明显下降。PT是反应血浆中多种凝血因子活性的指标，当机体处于FIB水平过低、DIC、严重肝损害、阻塞性黄疸等病理情况时，PT会明显延长。GDM患者的肝功能一般是轻度损害，因此血清TP、Alb、TF和PT水平常无明显变化。