药物性肝损伤与自身免疫性肝炎

梁庆升 孙颖 邹正升

近年来随着对药物性肝损伤认识的不断提高和药品不良反应(Adverse Drug Reaction，ADR)报告系统的日益完善，临床报道药物性肝损伤(Drug-induced liver injury，DILI)的病例数逐年增加，目前已知全球范围内有大约1 100多种上市药物有潜在的肝毒性[1]，且有约20%左右的药物性肝损伤病例表现为慢性化，病情反复，缠绵难愈，出现类似自身免疫性肝炎表现，如 ANA、SMA、AMA 等自身抗体呈现不同程度的升高，免疫球蛋白升高等。目前对于药物性肝损伤的发病机制尚不十分明确，研究认为绝大多数药物性肝损害由免疫反应介导参与其中，与由针对肝细胞的自身免疫反应所介导的自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis，AIH)[2]临床表现类似，且二者均多见于女性[3]，又因自身免疫性肝炎相关的自身抗体检测特异性差，血清学改变和病理学组织表现相近，而对于可疑药物性肝损伤的患者更难以确定有何种药物导致的肝损伤。因此临床中很难明确对二者进行区分及鉴别。二者有着相似的特点，但治疗原则不同，临床中一旦被误诊，严重影响患者的预后。因此如何在初诊时给予正确的鉴别诊断和恰当的治疗是临床医生需要重视的问题。

一、 药物性肝损伤与自身免疫性肝炎之间的临床特征交叉

Weiler-Normann和Schramm[4-5]将AIH和DILI的关系分为3类：(1)合并DILI的AIH：即明确诊断的AIH患者同时并发DILI，肝组织学常有纤维化表现。(2)药物介导的AIH：即患者本身没有或有轻度的AIH，使用某些药物诱导后出现或表现明显而被诊断。(3)免疫介导的DILI：即药物引发的具有AIH表现(如自身抗体阳性、免疫球蛋白升高、界面性肝炎等)的一类肝损伤疾病，Czaja[6]称之为伴有自身免疫现象的药物性肝损伤，并不是真正意义上的AIH。2015年EASL临床指南提出AIH与DILI之间关系的3种可能：(1)DILI引起强烈的免疫超敏反应，表现类似AIH；(2)AIH患者发病几周前有用药史，并且停止用药后自发缓解，类似于DILI；(3)DILl引发AIH，即药物诱导的自身免疫性肝炎(DI-AIH)。约有9%～12%AIH患者属于DI-AIH患者。笔者认为，免疫介导的DILI患者的疾病发作仍依赖于药物的持续使用，即用药时疾病的发作具有一定AIH的临床特征，一旦停用药物后病情可以自行缓解，仍属于药物性肝病范畴，称之为自身免疫样药物性肝损伤更为确切。药物诱导的AIH诊断往往较困难，因为药物的使用和疾病发作之间可能相隔较长时间，因果关系较难确定。Bjornsson等[7]报道了24例药物诱导的AIH病例，其中11例由二甲胺四环素引起，另外11例由呋喃妥英引发，患者在诊断时仍在使用相关药物，随后的激素治疗效果很好，停药后无复发。笔者认为，DILI与AIH之间的关系应该分为：(1)合并DILI的AIH：即明确诊断的AIH患者同时并发DILI，肝组织学常有纤维化表现。(2)药物诱导的AIH：即患者本身没有或有轻度的AIH，使用某些药物诱导后出现或表现明显而被诊断。(3)具有自身免疫现象的DILI：即药物引发的具有AIH表现(如自身抗体阳性、免疫球蛋白升高、界面性肝炎等)的一类肝损伤疾病。

表1

二、药物性肝损伤与自身免疫性肝炎之间的区别

(一)起病特点 DILI主要以急性起病，其中6%～20%可发展为慢性。而AIH多起病隐匿，常表现为慢性肝病，约25%的AIH患者表现为急性发作，甚至可进展至急性肝功能衰竭。AIH诊断需要排除用药史，而DILI恰恰相反，用药史在诊断DILI中起关键性作用。由于DILI患者潜伏期(即药物治疗后发生肝损伤的时间)可能为1～8周，也可延长至12个月[8]。AIH患者亦可有长期用药史，比如抗结核药、抗风湿类药物、化疗药物等，因此要明确药物和发病的因果关系极为困难。目前通常使用RUCAM量表和临床诊断标准来评判药物和肝损伤因果关系。但是由于两种方法过于复杂，在临床中广泛推广存在一定难度。临床医生通过详尽的病史采集(包括肝功能异常的发生时间、次数，两次肝功能异常发作之间是否完全恢复正常，药物包括中药、营养保健品等使用的疗程，肝功能异常与用药之间的关系等)以及经验判断是目前诊断DILI的常用方法[9]。在临床工作中经常遇到这样的现象：DILI患者恢复后再次使用相同或相似的药物可出现AIH样表现，还有一些病人根据传统和简化的AIH诊断积分标准被确诊或可能为AIH，但同时又有用药史，使得明确区分DILI以及AIH变得更为困难。Lucena等[10]从西班牙药物性肝损中心选取9例两次出现DILI的患者(9/742)，其中8例第二次肝损伤的类型和第一次相同(肝细胞型为主)，4例患者两次肝损伤前后使用药物的结构相似，2例作用靶点相似。此外，4例患者(4/9)根据传统和简化的AIH诊断积分标准被确诊或可能为AIH。

(二)发病机制

1、药物性肝损伤的发病机制

DILI发病机制复杂，往往是多种机制先后或共同作用的结果[3]，迄今尚未充分阐明。尤其是特异质药物性肝损伤的发病机制，是近年来研究的热点。药物或其代谢产物与肝细胞特异性蛋白质结合成为抗原，从而激活免疫系统导致肝损伤，特异性肝损伤发病机制具有不可预测性，目前认为特异质肝损伤是由相关代谢酶缺失、活性低及免疫应答异常所导致[11]。研究认为药物或者药物的活性代谢产物作为半抗原与肝细胞内特异性蛋白质发生结合形成抗原，通过主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)II 表达于细胞表面后，被CD4+T细胞识别，刺激产生细胞因子，激活体内效应细胞CD8+T 细胞，释放大量的炎症介质或者直接与抗原提呈细胞结合，通过MHC I 激活特异性细胞毒性T细胞导致肝损伤。在前一次服用药物时机体获得免疫，再次服用时发生快速的肝脏损伤[12]。还有研究发现当发生药物性肝损害时，通过肝细胞内模式识别受体(PRR) 去识别病原体相关模式分子(PAMP)的机构发挥免疫效应，其中还有白细胞介素、肿瘤坏死因子(TNF)、趋化因子等细胞因子的参与[13]。高迁移率族蛋白(high mobility group protein box，HMGB)1 是一种损伤相关分子模式(damage associated molecular pattern，PAMP)，可诱导炎性细胞的浸润，而HMGB可与Toll样受体结合，促进炎症介质的释放而加重肝损伤[14]。还有研究发现[15]，肝细胞膜上存在一种有机阴离子转运蛋白(Organic anion transporting polypeptides，OATPS)，而0ATP1B1 属于OATPS 家族的一种亚型，其表达差异性与药物性肝损伤密切相关。

线粒体损伤常被认为与DILI有关[16]。线粒体提供大部分细胞所需要的ATP，维持着肝细胞内环境的平衡。药物及其代谢产物可导致线粒体通透性转换(hypochondria impeccability transition，MPT) 的发生，最后，MPT的发生耗竭了线粒体ATP 的产生，导致肝细胞坏死[17]。

信号转导与细胞死亡机制是最近研究的热点。肝细胞死亡存在多条途径，目前已发现细胞因子TNF-α、ASL 和INF-γ可增加肝细胞的敏感性，在炎症反应中与细胞内的死亡受体结合激活Caspase8，被称为死亡诱导信号复合物(death-inducing signaling complex，DISC)，加速了肝细胞的死亡。还有As-ASL途径、c-Jun激酶(JNK)信号通路等的激活，最终均可导致肝细胞的坏死[17]。

2、自身免疫性肝炎的发病机制

自身免疫性肝炎是一组由免疫介导的慢性复发性肝炎，其确切病因及发病机制仍未完全阐明。目前遗传易感性已被公认与AIH发病相关，但至今仍未找到直接证据解释它们之间的具体联系。分子模拟机制已被提出多年，但因AIH患者特异性自身抗体尚未完全阐明，因此其分子模拟机制仍需更深入的研究。现已明确免疫调节紊乱是肝细胞损伤的关键因素，包括调节性T细胞(regulaturyTcell，Tregs)、CD4+CD25+Tregs、Toll样受体(Toll like receptors，TLRs)激活、Th17细胞/Treg细胞平衡、NKT细胞等，因免疫反应牵涉甚广，要阐明其确切机制仍非常困难。近年来，表位扩展被认为与AIH病情进展、迁延难愈相关，但目前相关研究较少，其具体机制仍不明确[18]。

由此可见，DILI和AIH的发生机制复杂，但免疫介导反应在二者发病机制中均有参与，可能与两者临床表现类似有关。

3、组织学表现

临床上，肝组织病理学是诊断慢性肝病的重要标准之一。虽然目前仅仅依靠组织病理学证据尚不能确定AIH或DILI，但在鉴别这两种疾病中的价值越来越受到关注和重视。因此，2015年欧洲肝病学会AIH指南提出，在AIH治疗前，除非有禁忌证，均应进行肝组织学检查[19]。

DILI和AIH在组织学上有一定相似之处，包括界面性肝炎，门管区浆细胞、淋巴细胞和嗜酸性粒细胞浸润及小叶中央3区的坏死[7]。Suzuki等[20]报道在肝组织学上两者仍存在差异。他们将临床明确诊断的35例DILI(19例肝细胞型、16例胆管型或混合型)及28例AIH根据Ishak评分、门管区和小叶内炎症细胞的类型、是否存在穿入现象、玫瑰花环及胆汁淤积等指标进行评分，结果显示界面性肝炎、局灶坏死及门管区炎症两者均可出现，但AIH较DILI更为严重。汇管区中性粒细胞的浸润及肝内胆汁淤积多见于DILI，而浆细胞浸润、玫瑰花环、穿入现象以及肝细胞肿胀和(或)固缩凋亡则为AIH特有的组织学表现。Ju等[21]发现一些DILI的组织学特征，如单核细胞和嗜酸性细胞浸润、汇管区扩张、中央带胆汁淤积和局灶性坏死，但均无特异性。此外，与AIH相比，具有自身免疫现象的DILI中没有明显的肝纤维化改变[22]。因此肝穿刺活检病理学特征在DILI和AIH都重叠现象，但在两者均有侧重，肝穿刺活检是区分两者的重要诊断工具。

4、新型标志物

近年来，一些研究报道了可能有助于鉴别AIH和DILI的新型标志物[23]。有研究发现miR-122、miR-192 与肝损伤的发生密切相关。其中miR-122 是一种具有较高肝脏特异性的miRNA, 其在肝脏中的分布丰度约占体内总含量的70%，同时有研究结果表明在miR-122、miR-192适用于检测对乙酰氨基酚肝损伤, 并且miR-122 在检测灵敏性和特异性上更加优于ALT。有一些动物实验研究发现α-谷胱甘肽巯基转移酶 (α-GSTA)、精氨酸酶1 (ARG1)、4-羟基苯丙酮酸双加氧酶 (HDP) 用以监测DILI 具有比ALT更高的特异性和灵敏性[24]。线粒体作为肝细胞代谢及细胞活力的主要细胞器，其受损是DILI发生发展的主要原因。线粒体受损的标志物包括谷氨酸脱氢酶(GLDH)、线粒体DNA(mtDNA)以及降解的DNA片段等可作为DILI的诊断指标。细胞凋亡指标角蛋白K18[Keratin-18(cc)]和细胞坏死指标Keratin-18(FL)，也可作为DILI的诊断指标。高迁移率族蛋白1(HMGB1)是一种重要的晚期炎症介质，可作为DILI主要的免疫损伤指标，对于DILI严重程度和预后的判断有重要价值[25]。尽管目前发现了多个DILI生物标志物，但基本都处于实验室研究阶段，而且这类分子所具有的潜在临床价值是否具有普适性还是仅适用于某种特定的肝毒性药物等方面仍不明确, 还需开展更加深入的研究。

5、治疗及预后

DILI治疗原则为停用相关可疑药物、促进体内药物代谢并且监测病情的变化。一般而言，经适当治疗后大多数DILI在1～3个月内肝功能逐渐恢复。病情严重或者因免疫特征明显与AIH无法鉴别时可使用激素。AIH的治疗原则为所有活动性AIH患者均应接受免疫抑制治疗，并可根据疾病活动度调整治疗方案和药物剂量。急性甚至重症、中度以上炎症活动的AIH患者，应及时启动免疫抑制治疗，疗程一般应维持3年以上，或获得生化缓解后至少2年以上。而DILI使用免疫抑制治疗的疗程相对较短，通常疗程为1～6 个月，直至肝功能持续正常。目前认为，糖皮质激素对AIH伴DILI、DIAIH和具有自身免疫现象的DILI均有较好的疗效。Bjornsson等[7]对24例免疫相关的DILI(主要由二甲胺四环素或呋喃妥英引起)与AIH的研究结果显示，激素对两者均有缓解作用，区别在于前者在停药后平均随访3年无复发，而后者的复发率为65%。激素治疗可作为鉴别两者的方法之一，与AIH相比，DILI患者激素的初始用量小，起效速度快，而且停药后AIH患者复发率明显高于DILI患者，在回顾性分析中，大约60%的AIH患者在完全退出免疫抑制治疗后1年需要重新引入免疫抑制，在3年后增加到80%[3]。对于临床中难以明确区分的AIH和DILI的患者可以使用糖皮质激素进行诊断性治疗，2015年欧洲肝病学会临床指南提出了一套关于临床疑似AIH或DILI患者的诊治流程如下(图1)：

图1

由此可见，DILI与AIH二者之间在发病机制、临床特点和实验室检查中有很多相似之处，且它们的关系错综复杂，两者的治疗原则及预后情况存在差异，因此，临床中对于两者的鉴别诊断极为重要。