R.E.N.A.L.评分系统在后腹腔镜下保留肾单位手术中的应用研究

张志昱 张江磊 欧阳骏

随着影像学检查技术的提高及体检的普及，有更多的早期肾癌患者被发现，这为保留肾单位手术的开展提供了可能[1-2]。随着腹腔镜技术的发展，后腹腔镜保留肾单位手术(retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy,RLPN)逐渐成为了治疗T1期肾癌患者的首选手术方案。肾癌手术的术前评估主要包括肿瘤大小及位置，但对于手术难度的评估有较大的局限，为此，Kutikov等[3]在2009年提出了肾脏肿瘤测量评分系统(R.E.N.A.L.评分系统)来预估肾脏肿瘤的手术难度。本研究通过分析我科2017年24例行RLPN患者的临床资料，以评估R.E.N.A.L.评分系统对预估手术难度的实际应用价值。

对象与方法

一、临床资料

收集2017年1～12月我科行RLPN患者的临床资料，筛选具有完整CT影像资料的患者共24例，其临床分期均为T1a期，其中无症状就诊者22例，患侧腰部疼痛就诊者1例，无痛性肉眼血尿就诊者1例。

廖文峰等[4]将R.E.N.A.L.评分4～6分定为低分组，7～9分定为中分组，10～12分定为高分组，并发现R.E.N.A.L.评分高低和手术难度相关。由于本研究入组患者有限，故将评分≤6分者纳入低分组，≥7分者纳入高分组。本研究低分组共纳入17例，高分组共纳入7例，两组患者的基线水平见表1。

表124 例患者的临床资料

二、手术方法

麻醉成功后，术野常规消毒铺巾。于腋后线十二肋缘下切开皮肤1.5 cm，血管钳分离至后腹腔，手指伸入充分游离，放入气囊，注气600 ml，扩张后腹腔。手指引导下于腋前线11肋尖部穿刺放入Trocar，于腋中线髂前上棘2 cm处放入Trocar，插入腹腔镜，注入CO2，压力13～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，逐步扩大腹膜后间隙，在腋中线及腋后线之间再置入5 mm Trocar。超声刀纵行切开肾周筋膜及肾周脂肪，打开Gerota筋膜，边分离边电凝，游离肾脏下极及肾蒂。再充分游离肿瘤的肾周脂肪，完全暴露肾肿瘤及周围正常肾组织。用肾蒂阻断夹控制肾动脉后，完整切除肾肿瘤，4-0可吸收线缝合集合系统，2-0可吸收线缝合肾脏，缝合时起点和终点均超出切口端5 mm，使切口对合完整，再松开动脉阻断夹，观察创面有无出血，彻底止血后放置胶水及速即纱，取出肿物后经腋中线处Trocar引入皮管，并固定在皮肤上。缝合戳口。

三、统计学方法

结 果

纳入研究的24例患者均在全麻后腹腔镜下完成手术，无中转开放。低分组患者与高分组患者的平均手术时间[分别为(139.10±42.73)和(140.60±42.26)min]差异无统计学意义(P=0.914)，术后引流管拔除时间[分别为(6.06±2.75)和(6.00±1.83)d]及术后住院时间[分别为(10.35±3.04)和(9.43±1.62)d]差异也无统计学意义(P>0.05)。在肾动脉阻断时间上比较，低分组所需时间明显少于高分组[分别为(21.71±7.50)和(30.71±6.95)min，P=0.011]。同样的，低分组术中出血量也较少[分别为(116.50±57.55)和(271.40±213.80)ml，P=0.017]。术后低分组有1例患者发生尿漏，两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

讨 论

大量研究表明，针对T1a期肾癌患者，保留肾单位手术的疗效与传统根治性肾切除术相似[2,5-7]。而随着腔镜技术在泌尿外科的发展，因其具有微创、恢复快、操作更精确的优点，对于早期肾癌患者施行腹腔镜下保留肾单位手术也逐渐在各大医院开展起来。然而，现有的依据肿瘤大小及肿瘤位置来评估手术难易程度的方式与手术实际过程仍有不小的差异，有研究表明通过R.E.N.A.L.评分系统来预估手术难易程度是一种可行的方案[3]。

在Rosevear等[8]的研究中，分析了249例肾癌患者，发现随着R.E.N.A.L.评分的提高，采取保留肾单位手术的难度越大，提示R.E.N.A.L.评分系统对于预估手术难度具有参考意义。而Bruner等[9]的研究发现，R.E.N.A.L.评分与患者术后并发症发生有关，评分越高，尿漏发生概率越大。但是Mufarrij等[10]的研究没有发现R.E.N.A.L.评分与术中热缺血时间、出血量等有相关性。因此R.E.N.A.L.评分系统对于采取RLPN手术的术前评估作用仍需进一步验证。

表224 例患者的术中、术后情况

国内黄毅等[11]用R.E.N.A.L.评分系统回顾了162例行RLPN的患者，根据R.E.N.A.L.评分将患者分为低分组(4～6分)、中分组(7～9分)及高分组(10～12分)，发现随着R.E.N.A.L.评分的提高，患者术中肾脏热缺血时间、出血量及住院时间也进一步增加。而张东旭等[12]的研究也进一步表明，针对中度复杂肾癌(R.E.N.A.L.评分在7～9分)患者，R.E.N.A.L.评分系统能够较好地预测手术难度。方咏等[13]在R.E.N.A.L.评分的基础上，增加了肿瘤与肾蒂血管的距离及肿瘤纵轴位置两项评估标准，认为肿瘤与肾蒂血管的距离越近，保留肾单位手术的难度越大，而肿瘤位于上极的手术难度小于下极。

本研究旨在通过对我院病例的研究分析，进一步补充针对R.E.N.A.L.评分系统对于RLPN手术的评估作用的样本量。研究结果表明，随着R.E.N.A.L.评分的提高，手术的难度也逐渐加大，患者术中热缺血时间更长，术中出血量更多。但R.E.N.A.L.评分系统对于术后拔管时间及住院时间没有影响，这与黄毅等的研究有出入。同时，研究结果发现，虽然随着R.E.N.A.L.评分的提高，术中出血量也增多，手术难度也加大，但低分组与高分组的手术时间并没有统计学差异，造成这一现象的可能原因为：①本研究入组样本量有限，有待于扩大样本量后进一步评估R.E.N.A.L.评分系统对手术时间的影响；②一台完整手术时长的影响因素较多，热缺血时间的比较对于RLPN更有意义；③R.E.N.A.L.评分虽能较好地评估手术难度，但仍有待进一步改进，诸如肿瘤与肾蒂的距离也影响手术的难易。

R.E.N.A.L.评分系统对于RLPN手术难度的评估有较好的预测作用，但仍有待于进一步扩大样本量及增加评分标准进行评估。