焦虑、抑郁及脑部病灶特征对脑损伤患者急性应激障碍的影响

刘萍萍 张小雷 刘艳丰 侯芳 刘玉敬 吕亚楠 成杰

(华北理工大学附属医院神经外科，河北 唐山 063000)

脑损伤是由于脑卒中、外伤及其他脑病所致的脑部损伤，其突发性和不可预测性，对个体的生理和心理带来了双重创伤，很多患者由于脑部损伤后精神刺激积累到一定程度超出个体的承受阈值而发生急性应激障碍(ASD)〔1〕，而患者的这种急性应激障碍反应往往会被忽视，从而有发展为创伤后应激障碍(PTSD)〔2～4〕的可能，严重影响患者躯体的恢复。本研究拟探讨脑损伤患者ASD现状及抑郁、焦虑、脑部病灶特征对其的影响。

1 对象与方法

1.1对象 华北理工大学附属医院2016年5月至2016年11月神经内科和神经外科脑损伤住院的患者479例，男265例(55.3%)，女214例(44.7%)；年龄18～90岁，平均(61.66±11.575)岁，其中缺血性脑卒中208例，出血性脑卒中167例，脑外伤104例。研究得到医院伦理委员会的同意。纳入标准：①年龄≥18周岁；②受伤至调查时间为2～28 d；③患者意识清楚，能够独立或在帮助下完成问卷；④符合脑外伤或脑卒中诊断标准，均经CT或磁共振成像(MRI)证实的患者；⑤知情同意本研究。排除标准：①急性创伤导致中枢神经系统障碍、长期/间歇昏迷或精神异常者；②调查期间出现其他严重的应激事件；③过往或调查期间有精神病症状的患者；④不能与调查员正常沟通交流者。

1.2方法 调查员对选取的住院患者进行问卷调查。①斯坦福急性应激反应问卷(SASRQ)〔5，6〕包含 30个关于 ASD 症状的条目，分别构成了分离性症状(10个条目)、对创伤事件的反复再体验(6个条目)、对创伤事件的回避(6个条目)、激惹症状(6个条目)、社会功能损害(2个条目)，是国际上评估ASD的常用量表之一。计分方法：每一条目均按0、1、2、3、4、5分6级评分。总分0～150分，分数越低，代表ASD 症状越轻。量表具有较好的信效度。总分40～56分提示有中度ASD，57～150分提示有重度ASD。另外一种评定方法是计算阳性症状个数，当单个条目得分≥3分时，表明此条目有意义(0～2分=0，3～5分=1)，精神疾病诊断准则手册(DSM- Ⅳ)诊断ASD的标准为：具备至少3个分离性症状、1个对创伤事件的反复体验症状、1个回避症状和1个激惹症状。②医院焦虑抑郁量表(HADS)〔7〕有14 个条目，包括焦虑和抑郁2 个分量表，其中抑郁和焦虑各占7个项目，每一个条目按0～3分4级评分，每个分量表总分0～21 分，≥8 分为阳性症状，量表具有很好的信效度。

1.3统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、多重线性回归分析。

2 结 果

2.1脑损伤患者发生ASD的现状 ASD总分(64.44±44.262)分，ASD总分8～39分者有204例(42.59%)，40～56分者11例(2.30%)，57～150分者264例(55.11%)。按照另一个阳性筛查标准，即单个条目≥3分：有分离症状233例(44.46%)，有再体验症状318例(66.39%)，有回避症状213例(44.67%)，有激惹症状302例(63.05%)。

2.2影响脑损伤ASD的单因素分析结果 居住地、婚姻、基底节病变、偏瘫、焦虑、抑郁与脑损伤患者出现ASD相关，焦虑、抑郁患者SASRQ总分及各维度评分均高于非焦虑者和非抑郁者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3影响脑损伤ASD的线性回归分析 以SASRQ总分和各个维度为因变量，以居住地、婚姻状况、基底节病变、有无偏瘫、是否焦虑、有无抑郁为自变量，结果居住地、基底节病变未进入回归方程；婚姻状况在激惹维度未进入回归方程，在其他维度进入回归方程，有无抑郁在再体验维度未进入回归方程，在其他维度均进入回归方程；偏瘫、焦虑全部进入回归方程，有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 影响脑损伤SASRQ的单因素分析分)

表2 脑损伤患者ASD的各因素多重线性回归

续表2 脑损伤患者ASD的各因素多重线性回归

3 讨 论

本研究有焦虑、抑郁症状出现的患者发生较严重的ASD，这可能与高应激状态下脑损伤患者的各项生理功能退化等有关。

Melis等〔8〕报道有38.9%获得性免疫缺陷综合征感染者发生ASD，Demir等〔9〕通过对土尔其地震灾民调查发现有16.5%的灾民诊断为ASD，Jubinville等〔10〕调查发现产妇ASD的发生率为28%，张文凯等〔11〕报道创伤性骨折患者ASD发生率为26.92%，宋琼等〔12〕对报道骨折患者ASD发生率为26.8%，郝习君等〔13〕对急性心肌梗死患者进行调查后发现30.8%的患者发生ASD。本研究脑损伤患者ASD发生率均高于他人的研究，表明脑损伤是发生ASD的高发人群，这可能与脑损伤导致大脑中杏仁核和额中回脑区结构完整性下降，进而患者的情感和记忆等脑功能紊乱〔14〕，容易导致ASD发生。部分脑损伤后患者常常因病后生活不能自理，并且部分患者对疾病的认识不足，担心脑损伤后身体不能康复，如此恶心循环，更加重了脑损伤患者因而容易产生心理应激障碍，从而导致脑损伤ASD的发生率高于其他疾病。

本研究结果与邱俊杰等〔15〕结果相似，可能为居住地在城市的脑损伤患者相较于居住在农村的脑损伤患者来说拥有的社会资源更为丰富〔16〕，来自亲戚、朋友、同事支持更多，对社会资源的利用更为广泛，而居住地在农村的脑损伤患者对自我调整资源利用不理想，从而更容易导致ASD的发生。

无配偶的脑损伤患者SASRQ总分及各维度得分均比有配偶的评分高，这与李阳〔17〕研究结果一致，可能因为配偶给予患者贴心的照顾使得有配偶的个体往往倾向于采取积极应对方式从而减轻焦虑抑郁等负性情绪的发生，从而降低ASD的发生。

研究显示，偏瘫是脑损伤患者ASD的影响因素，这可能是因为脑损伤后患者因肢体瘫痪而导致生活不能自理，自我价值感受到挫折，自尊心受到伤害，担心成为家人的负担而产生消极颓废的心理，进而易导致产生ASD。

基底节区发生病变的脑损伤患者ASD得分均高于基底节无损伤的患者，一方面可能因为基底节区的神经、内囊及周围白质等的血液是由大脑中动脉和大脑前动脉的深穿支小血管供应的〔18〕，基底节区破坏导致其供应营养的血管发生水肿，脑血管的水肿和脑组织的水肿导致局部组织缺血缺氧，脑细胞代谢下降，血肿压迫基底节区神经核团及临近神经功能团导致相应的功能损伤，导致患者认知障碍〔19〕，因而更容易发生ASD。

董薇等〔20〕报道飞行员在事故发生1 w后，所在单位飞行员均出现焦虑、抑郁等一系列与急性应激反应相关的心理反应，焦虑发生率为21.95%，抑郁发生率为40.24%，均低于本研究，原因可能是大多数脑损伤患者发病后失去劳动能力，且患者担心脑神经损伤可能会导致癫痫等后遗症，经济负担加重而导致心理负担过重有关。

综上，医护工作者应在注重躯体康复的同时注重心理健康，在患者躯体功能恢复的同时，注重患者的心理康复。指导患者正确的利用医护人员对疾病的知识、家人和朋友的支持、邻里和社区关系、医疗政策、社团组织的关怀和自我的调整，预防ASD的发生。