血清甲状腺激素在老年慢性阻塞性肺疾病加重期的临床意义

杜康 冯霞 应希旺

(杭州市第三人民医院呼吸科，浙江 杭州 310007)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以慢性持续性气流受限为特征的肺部疾病，在老年人中发病率较高。由于机体处于长期的气道慢性炎症反应、氧化及抗氧化失衡等状态，COPD也会产生相应的肺外效应，包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢性疾病及甲状腺功能障碍等〔1，2〕。COPD急性加重期(AECOPD)是COPD进展过程中的重要事件，是急诊就诊及导致死亡的重要原因〔1，3〕。低总三碘甲状腺原氨酸(T3)综合征是由于全身严重疾病引起的甲状腺激素代谢紊乱，在危重症患者中的研究较多，对危重症疾病的病情严重程度的判断及预后评估有重要临床价值〔4〕。因此，本文探讨低T3综合征在老年AECOPD患者中的发生情况及其与病情严重程度、预后的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象及分组 回顾性分析2015年6月至2017年12月杭州市第三人民医院住院治疗的AECOPD患者133例，其中男90例，女43例；年龄61～94〔平均(77.7±8.3)〕岁。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①入院年龄≥60岁；②首次因AECOPD住院者；③临床资料完整；④患者及家属知情同意。排除标准：①有原发性甲状腺疾病或近3个月长期大剂量应用过影响甲状腺激素分泌或代谢的药物，如盐酸胺碘酮、糖皮质激素类等；②存在肾功能不全者、急性心肌梗死、恶性肿瘤和支气管哮喘、肺栓塞等其他呼吸系统疾病。

1.3研究方法及分组 ①记录所有患者的人口学资料及临床资料，如年龄、性别、吸烟史、临床合并基础疾病(包括高血压、糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭、脑卒中、胸腔积液)。②入院24 h内完成采血，记录白细胞计数(WBC)、血红蛋白(HB)、血小板计数(PLT)、C反应蛋白(CRP)、纤维蛋白(FIB)、D二聚体、血清白蛋白(Alb)、血清尿酸及血清甲状腺功能〔包括T3、总甲状腺素(T4)、游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、游离甲状腺素(FT4)、促甲状腺素(TSH)〕；记录2 L/min吸氧状态下动脉血气分析pH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。甲状腺激素水平测定采用西门子XP化学发光免疫分析仪及配套试剂。甲状腺激素正常参考范围：T3为0.8～2.0 μg/L，T4为51～141 μg/L，FT3为2.8～7.1 pmol/L，FT4为12～22 pmol/L，TSH为0.27～4.20 mIU/L。③根据甲状腺功能检查结果将患者分为低T3综合征(低T3)组和非低T3综合征(非低T3)组。并统计两组住院期间的转归情况(死亡或存活)。

1.4定义及诊断标准 ①参考入院期间或既往肺功能资料对COPD及AECOPD进行诊断，符合中华医学会呼吸病学分会制定的《COPD诊治指南(2013修订版)》的诊断标准〔1〕；②低T3综合征的定义：由于全身严重疾病引起的血清T3降低，T4降低或正常，血清反T3水平升高，TSH正常，同时除外原发的甲状腺功能疾病。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0软件进行独立样本t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1两组临床基本资料、并发症及转归比较 67例患者合并低T3综合征(50.4%)；两组间年龄、性别、吸烟史、高血压、脑卒中、胸腔积液比较差异无统计学意义(P>0.05)。低T3组同时合并糖尿病、冠心病、慢性心力衰竭者显著高于非低T3组(P<0.05)，其中慢性心力衰竭与AECOPD血清低T3水平存在影响关系(R2=0.071，F=6.044，P=0.017)。与非低T3组比较，低T3组住院期间死亡率显著升高(P<0.01)。见表1。

表1 两组临床基本资料、并发症及转归比较〔n(%)〕

2.2两组实验室检查结果比较 两组血清尿酸水平、血PaCO2、HB、PLT、FIB、D-二聚体、pH比较差异均无统计学意义(P>0.05)。低T3组WBC，CRP明显高于非低T3组(P<0.05,P<0.01)，血清Alb及血PaO2明显低于非低T3组(P<0.05)。见表2。

2.3AECOPD治疗好转组、死亡组血清甲状腺激素水平比较 AECOPD治疗好转组血清T3、FT3水平显著高于死亡组(P<0.001)，两组间血清T4、FT4、TSH水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 两组实验室检查结果比较

表3 AECOPD治疗好转组、死亡组血清甲状腺激素水平比较

3 讨 论

COPD是一种严重威胁人类健康的慢性疾病，最新全国流行病学调查显示：我国COPD患病率不断增高，40岁及以上人群中COPD的患病率已由2002年的8.2%上升至2014年的14.0%，并且随着年龄增长而快速上升，60岁以上人群更是超过27.0%〔5〕。目前认为COPD不单是气道和肺脏的疾病，同时是累及全身的慢性系统性炎症综合征〔1,2〕，可伴随不同程度的甲状腺激素水平异常。非甲状腺疾病综合征(NTIS)是指由严重疾病、创伤、应激等原因引起的血清甲状腺激素水平异常，但甲状腺本身无器质性病变，包括低T3综合征、低T3和T4综合征、高T4综合征等，以低T3综合征最常见〔4〕。本文低T3组包括部分同时存在T4水平降低的患者。低T3综合征容易发生在各种慢性病及危重症患者中，如恶性肿瘤、冠心病、心力衰竭、急性肾损伤、慢性肾功能不全等。因此本文入选病例时，预先排除了肾功能不全、恶性肿瘤等混杂因素，但COPD并发症中心血管事件及代谢性疾病比例较高〔2〕，本实验中，合并慢性心力衰竭和血清低T3水平存在关联因素是需要观察的因素，而高血压、糖尿病等与血清低T3水平无明显相关性。

既往研究显示20%的COPD稳定期合并NTIS，而AECOPD病例可高达70%〔6〕，表明甲状腺激素代谢紊乱在COPD患者，特别是AECOPD中是常见的。年龄是COPD发病的一个重要因素，随着年龄的增加，COPD发病率出现快速上升，董燕等〔7〕发现高龄患者更容易发生低T3综合征，提示了低T3综合征在COPD稳定期发生的原因之一。但在本文中AECOPD患者，低T3综合征组年龄较高，但无统计学意义，可能与入选病种、合并基础疾病及疾病严重程度有关。

目前研究表明，AECOPD患者发生低T3综合征是由多种机制造成的，包括低氧血症、高碳酸血症、感染、发热及进食减少、低蛋白血症〔8〕等多种因素，使下丘脑-垂体-甲状腺轴受损，抑制了甲状腺激素和血清蛋白的结合，阻碍了甲状腺激素的摄取和代谢等〔6，9〕；氧化应激是促进COPD发生发展的机制之一，最新研究发现其在低T3综合征的发生中也起到了重要作用〔10〕，且抗氧化治疗可有效改善低T3综合征〔11〕。

既往研究发现，当AECOPD患者临床症状改善后或处于临床缓解状态下，患者的甲状腺激素水平可明显改善，部分可恢复正常甲状腺激素水平〔9〕，这也许是机体的一种自我保护机制：即当机体在受到疾病损伤时，会适当减少自身消耗，同时降低生理代谢〔12〕。然而，低T3综合征为疾病状态下的病理状态，还是应激状态后内分泌调节反应，目前尚无定论，前者即当机体遭受的打击超过了自身的调节范围后，甲状腺激素水平出现的一种失代偿状态。Iervasi等〔13〕研究表明，在心脏病患者中，FT3是预测生存时间最强的独立因素，T3水平的下降和住院患者的死亡率明显相关。而一项小样本Meta分析结论提示〔14〕，适量补充甲状腺激素可明显改善心力衰竭患者的心功能指标。近来在危重症患者中的前瞻性研究显示，当T3浓度为0.41 ng/ml时，对死亡预后的敏感度为76.6%，特异度为78.4%，是预测患者死亡的最佳临界值，且不论是否合并低T3综合征〔15〕，可能原因是T3、T4较FT3、FT4易受到甲状腺结合蛋白及血清Alb等多种因素影响〔9〕，一定程度上更加能反映出全身功能状态。因此，临床上测定或动态观察甲状腺激素水平有助于患者的病情评估，尤其是T3水平的监测或许可作为AECOPD患者预后评估的重要指标。但由于本文是回顾性研究尚不能进行相关研究，需要今后进一步大样本的前瞻性研究。本文在分析两组的并发症时发现，AECOPD合并有冠心病、慢性心力衰竭、糖尿病的患者更多伴低T3综合征。这些疾病会显著影响AECOPD患者的生活质量，明显增加病死率，而COPD病情的恶化、临床上静脉使用糖皮质激素等因素反过来影响这些疾病的治疗，因此，低T3综合征的出现预示制定治疗方案更困难。

综上，AECOPD患者容易出现低T3综合征，甲状腺激素水平可反映疾病的严重程度，需要临床医师进行监测并动态观察。