辅助用药联合ARB或ACEI治疗早期糖尿病肾病的效果

刘凯 高健雄 崔文鹏

(1武警吉林省总队医院，吉林 长春 130052；2武警特色医学中心；3吉林大学第二医院)

糖尿病肾病(DN)是以高血压、蛋白尿、水肿、肾功能不全等肾脏病变为特征的疾病，是糖尿病复杂且严重的微血管并发症之一〔1〕，也是重要的死亡原因。因其起病隐匿，进展缓慢，往往易被糖尿病患者忽略。现阶段并没有能够有效彻底治愈DN的治疗方法。西医治疗以严格控制血糖和血压为DN的基本治疗措施，其中通常首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)控制血压，但仅对早期DN具有较好效果，但其单独使用时疗效和安全性并不理想〔2〕。近年来，国内有大量关于中药注射剂及前列地尔脂微球等脂质体制剂单用或联合上述药品治疗DN的临床研究，并有广泛报道〔3〕。但在新医改形势下，以上药品大多被列入辅助用药目录范畴，截至2019年2月，共计14个省已经出台相关政策明确对辅助用药进行重点监管或限制使用。本文拟回顾性分析DN住院患者辅助用药联合ARB或ACEI用药后的临床指标改善状况。

1 资料与方法

1.1考察用药目录的确立 查询14个省已经出台的辅助用药目录，将目录中的药品通用名与中文检索词“糖尿病肾病”在知网、维普、万方数据库筛选出用于治疗DN的辅助用药目录，对照武警吉林省总队医院基本药物目录，确定辅助用药11种：注射用红花黄色素、丹红注射液、大株红景天注射液、丹参川芎嗪注射液、注射用丹参多酚酸盐、灯盏花素注射液、舒血宁注射液、疏血通注射液、血栓通注射液，银杏达莫注射液、注射用前列地尔。

1.2纳入与排除标准 纳入符合美国糖尿病学会或世界卫生组织(WHO)诊断标准，按照Mogensen分期诊断标准〔4〕列为DN早期病变的临床病例，性别、年龄不限。排除：(1)泌尿系统肿瘤、结石等；(2)内分泌系统疾病；(3)急性心脑血管疾病；(4)原发性高血压；(5)自身免疫力低下及酮症酸中毒者。

1.3临床资料的选择 通过医院信息系统(军卫一号)，对2015年1月至2018年12月武警吉林省总队医院肾病科DN住院患者病案按照纳入、排除标准进行汇总与分析，共收集到422例患者病案信息，按照干预措施为静滴辅助用药联合ARB或ACEI药物口服定为辅助用药组337例，仅口服ARB或ACEI的定为对照组85例；选择配对的6个因素：年龄、性别、白细胞计数、血压、血糖、血脂，应用Logistic回归方法计算这6个因素的倾向分值，用最近邻居方法对评分进行1∶1配对，经过倾向性评分配对，有47对(94例)病例配对成功。两组基本特征、常规治疗措施、疗程、治疗前相关指标基线保持一致〔5〕。

1.4主要结局指标 分别提取患者治疗前和治疗后实验室指标，包括血尿素氮(BUN)、血肌酐(Scr)、胱抑素(Cys)C及24 h尿蛋白。

1.5疗效判定标准 依据《内科学》〔6〕中相关评价标准，总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1临床疗效 辅助用药组总有效率与显效率显著高于对照组(P<0.05)。 见表1。

2.2治疗后肾功能变化 两组治疗后肾功能均有不同程度好转，辅助用药组Scr、 BUN及24 h尿蛋白水平下降明显，CysC水平明显升高，辅助用药组疗效明显优于对照组(P<0.05)；见表2。

表1 两组临床疗效比较〔n(%),n=47〕

与对照组比较：1)P<0.05

表2 两组肾功能相关指标比较

与治疗前比较：1)P<0.05；与对照组比较：2)P<0.05

3 讨 论

考察的11种辅助用药中8种为中药注射液，1种(银杏达莫注射液)为含中药成分的复方制剂。中医药在DN治疗上有独特的优势，可以发挥其辨证施治、 标本兼治的整体调节优点，降低患者尿蛋白，改善微循环，减缓肾脏功能的损害。丹红注射液、灯盏花素注射液及舒血宁注射液等中药注射剂在治疗早期DN临床已经获得广泛应用，且已取得循证医学依据〔7〕。前列地尔注射液在DN治疗中亦取得广泛应用〔8〕，并有药理学基础研究证据〔9〕。

辅助用药常用于预防治疗心脑血管或肿瘤等重大疾病的辅助治疗，目前临床常用的辅助用药有维生素类、免疫调节剂类、神经营养类、活血祛瘀类和肠内外营养类等药物，辅助药物的临床不合理应用造成医药资源的浪费并加重患者经济负担。在辅助用药管理上，国家层面尚未出台正式的目录和管理细则，各种治疗指南和专家共识也没有明确。各省相继出台的目录有很大差别，最多的管理目录多达122种，目录的制定大多依据省内的药品销售排名及药品适应证的多少，缺乏针对每一种药品适应证的循证研究。吉林省目前尚未颁布实施统一辅助用药目录，省内各级医院大多参照其他省份确定各自的管理目录及实施办法，本文证明辅助用药用于DN具有辅助治疗作用，在合理用药基础上合理使用辅助用药，有助于DN的临床预后效果。各省均未列入辅助用药的部分低价中成药注射剂，例如丹参注射液〔10〕、黄芪注射液〔7〕，对DN治疗亦有满意疗效。

辅助用药的临床应用应避免超说明书用药。本回顾性分析在探究辅助用药对DN的疗效时，发现临床应用辅助性用药时，经常发生超说明书用药情况。本文研究的11种辅助用药，说明书功能主治及适应证均未涵盖DN。目前国家层面尚无超说明书用药的具体规定，只有广东省药学会于2010年组织专家制定了《药品未注册用法专家共识》〔11〕，并于2015年起每年更新目录〔12〕。各医院可参考该目录，并在药事管理与药物治疗学委员会备案，避免因超说明书用药引发医疗纠纷，规避法律风险。

针对辅助用药的管理，应在药物经济学基础上，加强临床合理用药管控，而不应简单将目录内药品停用或限用，针对每一种药品，做好循证医学研究供临床参考，扩大临床药师队伍实施专项处方点评，达到帮助临床安全、有效、经济、合理使用药物的目的。