序贯疗法治疗儿童幽门螺杆菌感染疗效观察

赵峻生

幽门螺杆菌(helicobacter pylori, Hp)是全世界最常见的致病菌之一, 全球有超过半数人口存在Hp 感染［1］, 目前已证实幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、消化性溃疡和胃部肿瘤等疾病关系密切, 慢性胃炎的家族聚集倾向也证明了幽门螺杆菌能够在家族成员间传播。国内相关研究表明, 多数患者在儿童时期就感染Hp, 在不用抗菌药物治疗的情况下, 将发展为持久慢性感染, 人体自发清除的可能性很小［2］。中国有临床症状儿童的Hp 感染率为29.2%～53.2%, 66.67%的Hp 感染发生在10 岁之前, ≥12 岁儿童的感染率显著上升［3］。儿童Hp 感染后可引起消化道症状和其他系统症状, 如复发性腹痛、口腔异味、恶心呕吐、甚至发生消化道出血等。儿童慢性Hp 感染可能会对患儿生长发育有一定影响, 如不得到规范治疗, 其成年后慢性胃炎、消化道溃疡的发病率将显著增加。因此, 预防和根除儿童Hp 感染可减少相关疾病发生。但目前Hp 对一些常用抗生素的耐药率增高, 根除率较前下降, 并且根除治疗后仍有较高的Hp 再感染率, 患儿对克拉霉素依从性很低等问题的普遍存在, 选择一种适合儿童Hp 感染根除治疗方法意义重大［4］。本院对根除儿童Hp 感染的一线治疗方案之中标准三联疗法和序贯疗法的疗效进行比较, 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2015 年1 月～2016 年10 月在南京栖霞区医院儿科门诊确诊为幽门螺杆菌感染的64 例患儿, 纳入标准：①13C 尿素呼气试验结果阳性的患儿；②符合儿童Hp 感染根除治疗的适应证。儿童Hp 感染根除治疗的适应证：①有慢性胃炎；②胃癌家族史；③不明原因的难治性缺铁性贫血；④计划长期服用包括低剂量阿司匹林在内的非甾体抗炎药(NSAID)；⑤家长强烈要求治疗的患儿；⑥建议消化性溃疡患儿必须根除治疗。排除标准：①不符合儿童Hp 感染根除治疗的适应证；②不能完成整个疗程、中途退出者。入选患儿男35 例, 女29 例；年龄6～14 岁, 其中6～9 岁21 例, 10～12 岁30 例, 13～14 岁13 例。患儿有明显临床症状表现的51 例, 主要表现为反复腹痛45 例, 呕吐5 例, 腹胀5 例, 便秘9 例, 腹泻2 例, 反酸2 例；无明显症状表现的13 例。采用随机数字表法将患儿分为序贯治疗组(31 例)和三联疗法组(33 例)。

1. 2 方法

1. 2. 1 治疗方法

1. 2. 1. 1 三联疗法组 给予奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素治疗, 疗程10 d。其中奥美拉唑肠溶胶囊(辰欣药业股份有限公司, 国药准字H20083831)0.6～1.0 mg/(kg·d), 2 次/d, 餐前口服；阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司中山分公司, 国药准字H20003263)50 mg/(kg·d), 最大剂量1 g/次, 2 次/d, 口服；克拉霉素缓释片(海南普利制药股份有限公司, 国药准字H20051296)15 mg/(kg·d), 最大剂量0.5 g/次, 2 次/d, 口服。

1. 2. 1. 2 序贯疗法组 给予奥美拉唑+阿莫西林治疗, 疗程 5 d, 然后予奥美拉唑+克拉霉素+甲硝唑治疗, 疗程5 d。其中奥美拉唑肠溶胶囊、阿莫西林胶囊、克拉霉素缓释片服用剂量、方式与三联疗法组相同；甲硝唑片(扬州市星斗药业有限公司, 国药准字H32020575)20 mg/(kg·d), 最大剂量 0.5 g/次, 2 次/d, 口服。

1. 2. 2 诊断方法 两组患儿均采用13C 尿素呼气试验方法诊断, 仪器为上海托福生物科技有限公司江西分公司生产的DOB13C 呼气试验分析仪, 试剂盒为协和药业有限公司生产的尿素［13C］散剂。排除检测前4 周内服用过抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等对Hp 检测有影响的药物的患儿。检测前必须空腹或者距离进食时间≥2 h。服药前先收集底气, 维持正常呼吸, 旋下螺纹盖, 将气体缓缓呼入蓝色的底气袋内, 直到袋子吹满, 立即旋紧盖子。将尿素［13C］散剂呼气试验药盒内的药溶入100 ml 水中, 口服后静坐30 min, 此期间严禁吃或喝任何东西, 再按同前步骤将呼出气体收集入粉色的样气袋, 将收集好的样本插在13C 呼气试验分析仪上进行检测。 如13C 尿素呼气试验检测结果为阳性, 则可诊断为幽门螺杆菌感染。

1. 3 观察指标及判定标准 观察并比较两组患儿幽门螺杆菌根除率及不良反应发生情况。在治疗结束4 周后, 给予13C尿素呼气试验复查, 结果阴性则视为根除成功。

1. 4 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患儿Hp 感染根除情况比较 三联疗法组Hp 感染根除成功率为81.82%, 序贯疗法组Hp 感染根除率为83.87%, 比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组患儿Hp 感染根除情况比较［n(%), %］

2. 2 两组患儿不良反应发生情况比较 两组患儿在治疗过程的主要不良反应均为腹泻、腹部不适。序贯疗法组发生不良反应5 例, 不良反应发生率为16.13%；三联疗法发生不良反应7 例, 不良反应发生率为21.21%；两组不良反应发生率比较差异无统计学意义(χ2=0.2711, P＞0.05)。其中1 例腹泻情况较严重, 给予对症处理后腹泻症状好转, 其余伴轻度恶心、呕吐、腹部不适等, 在治疗结束后均自行缓解。

3 讨论

Hp 在体外非常脆弱, 但在体内却非常顽固, 仅少量的抗生素对其有临床疗效［5］。成人Hp 感染根除治疗目前多以阿莫西林+克拉霉素+质子泵抑制剂(PPI)+铋制剂的四联疗法为主, 儿童二线疗法为：PPI+阿莫西林+甲硝唑(或替硝唑)+胶体次枸橼酸铋剂或伴同疗法：PPI+克拉霉素+阿莫西林+甲硝唑, 疗程10 d 或14 d, 二线方案一般用于一线方案失败的治疗案例［6］。儿童常用的Hp 一线治疗方案是PPI 联合抗生素阿莫西林和克拉霉素的三联疗法［7］。但由于儿童可选择的抗生素较为局限、无适合儿童口服的药物剂型、依从性低、耐药菌株等问题, 儿童Hp 根除率较成人低。目前儿童Hp 感染治疗方案缺少多中心的研究［8］, 多为引进国外和成人治疗的一些方案, 儿童的治疗较成人困难, 更应该注意规范化治疗, 可以提高首次治疗的根除率［9］。2011 年对北京儿童抗菌药物耐药率的研究表明［10］, 克拉霉素耐药率为84.9%、阿莫西林为0、甲硝唑为61.6%。2014 年对上海儿童抗菌药物耐药率的研究显示, 克拉霉素耐药率为34.9%、阿莫西林6.2%、甲硝唑为49.2%。如何提高Hp 感染、降低抗菌药物的耐药率, 也是目前临床面临的难题。有研究表明, 患儿依从性低、易造成根除治疗失败, 其原因为序贯疗法前5 d 为PPI+阿莫西林, 相对三联疗法依从性提高。

综上所述, 虽然目前儿童Hp 感染根除治疗中序贯疗法临床应用比例不是很高, 但由于依从性较高, 可以在儿童Hp感染根除治疗中推广应用。