Chevron联合Akin截骨与Scarf联合Akin截骨治疗中度外翻的临床疗效对比

何兵 杜斌 孙光权 刘锌 彭晨健 于恒恒 薛鹏

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

二、一般资料

选择江苏省中医院骨伤科2012年9月至2015年9月采用两种联合截骨术治疗的27例（36足）中度外翻病人进行回顾性分析，其中男3例（3足），女24例（33足）。Chevron联合Akin截骨组（CA组）14例（19足），男1例（1足），女13例（18足），年龄为（43.52±19.55）岁（21～58岁）；Scarf联合Akin截骨组（SA组）13例（17足），男2例（2足），女11例（15足），年龄为（46.78±23.86）岁（25～63岁）。两组病人性别、年龄、术前IMA、HVA、近端关节面固有角（distal metatarsal articular angle,DMAA）、第一跖骨长度、胫侧籽骨位置、美国足踝外科协会（American Orthopaedic Foot and Ankle Society,AOFAS）评分比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05），详见表1。

三、手术方法

本次研究所有病人均采用蛛网膜下腔阻滞，麻醉成功后，病人取仰卧位，常规消毒下肢手术视野，使用止血带。

表1 术前两组病人一般情况比较

（一）Chevron组手术方法

取第一跖趾关节内侧纵行切口，长约为5 cm，“L”型切开关节囊，注意避免损伤趾背静脉及内侧感觉神经。翻开关节囊后显露骨赘，充分暴露第一跖骨头内侧，沿冠状沟截除骨赘，在跖骨头下作“＜”型截骨。顶端指向跖骨远端，距跖骨头约1 cm，两截骨线夹角呈大约90°，其中跖侧臂长于背侧臂。完全截断后，推挤跖骨头远端向外约跖骨头直径的1/3～1/2，用克氏针临时固定，导针自近端背侧向远端掌侧钻孔，空心钻扩孔后测深，1枚双头螺纹空心钉固定，截除突出跖骨内侧的骨质。

（二）Scarf组手术方法

取第一跖趾内侧切口，长度为7～9 cm，“U”型切开关节囊，保护血管神经，推开骨膜后跖骨内侧暴露骨赘并截除。于跖骨干“Z”型截骨，根据需要推挤远端截骨块向外平移1/4～1/3，外旋跖骨头，矫正IMA，2枚双头螺纹空心钉固定截骨块，截除跖骨内侧多余骨质。

两组均联合行Akin截骨。向远端延长切口，暴露近节趾骨，于趾骨近基底处行楔形截骨，顶端向外，调整楔形截骨底边的宽度，保留对侧皮质，闭合截骨两端用骑缝钉固定。伤口反复冲洗，松开止血带后彻底止血，逐层缝合，无菌纱布包扎伤口。

四、术后处理

CA组术后1周穿前足免负重鞋行走，3个月后完全负重。SA组绝对禁止负重4周，4周后可穿后跟负重鞋行走，3个月后完全负重。

五、观察指标

术前和术后末次随访采用AOFAS评分评价患足功能，术前、术后1个月、1年拍摄患足负重下正位X线片，均由同一足踝外科医师测定IMA、HVA、DMAA、第一跖骨长度及胫侧籽骨位置，其中胫侧籽骨位置为胫侧籽骨相对于第一跖骨的位置［3］。

六、统计学处理

采用SPSS 19.0软件包（IBM公司，美国）进行数据处理，计量资料用均数±标准差（）的形式表示，两组间的年龄、IMA、HVA、DMAA、第一跖骨长度、胫侧籽骨位置、AOFAS评分的比较采用独立样本t检验，性别的比较采用卡方检验，检验水准α=0.05。

结 果

所有病人手术顺利完成，术中未见明显的并发症。两组均愈合良好，无骨折不愈合、延迟愈合、跖骨头坏死、皮神经损伤、内固定松动、僵直内翻等并发症。随访时间为12～22个月。

术后末次随访CA组AOFAS评分为（93.91±9.03）分，SA组AOFAS评分为（91.83±13.58）分，两组比较，差异无统计学意义（t=0.552，P=0.593）。

两组手术前后的HVA、IMA、DMAA和AOFAS评分的差异均有统计学意义（P均＜0.05）。术后1个月、1年、末次随访时两组的HVA、IMA、DMAA比较，差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。与SA组比较，术后1个月、1年、末次随访时，CA组第一跖骨长度短缩程度更大，而胫侧籽骨复位更理想（P均＜0.05，表3），第一跖骨疼痛发生率更高，CA组有1足发生转移性跖骨痛。典型病例见图1、2。

表2 两组病人术后HVA、IMA、DMAA比较（±s）

表2 两组病人术后HVA、IMA、DMAA比较（±s）

注：与术前比较，*P＜0.05

分组CA组SA组t值P值足数19 17 HVA IMA DMAA--术后1个月5.25°±5.35°*5.66°±5.49°*-0.233 0.821术后1年9.87°±4.62°*9.58°±6.07°*0.162 0.873末次随访11.22°±4.35°*10.79°±6.10°*0.251 0.803术后1个月4.99°±2.45°*4.98°±2.42°*0.011 0.994术后1年6.41°±2.21°*6.11°±3.12°*0.344 0.745末次随访6.22°±2.33°*6.12°±3.04°*0.114 0.911术后1个月7.24°±1.42°*7.02°±1.32°*0.074 0.940术后1年7.54°±1.31°*7.24°±1.21°*0.713 0.482末次随访7.52°±1.53°*7.41°±1.44°*0.221 0.833

表3 两组病人术后胫侧籽骨位置、第一跖骨长度、第一跖骨短缩长度的比较（±s，mm）

表3 两组病人术后胫侧籽骨位置、第一跖骨长度、第一跖骨短缩长度的比较（±s，mm）

注：与术前比较，*P＜0.05

末次随访3.18±0.47 0.53±0.35 17.133＜0.001分组CA组SA组t值P值足数19 17--胫侧籽骨位置术后1个月2.24±1.02*3.00±1.01*2.243 0.031术后1年2.30±0.78*3.12±1.02*2.732 0.009末次随访2.54±0.84*3.56±1.33*2.782 0.008第一跖骨长度术后1个月57.45±5.69*61.98±4.79 2.671 0.011术后1年58.26±6.01*62.38±5.05 2.213 0.030末次随访58.90±4.34*63.22±4.79 2.844＜0.001第一跖骨短缩长度术后1个月4.63±0.51 1.77±0.44 18.223＜0.001术后1年3.82±0.67 1.37±0.31 13.629＜0.001

讨 论

Chevron截骨术在技术上相对简单，截骨后稳定性较好［5］，术后较早允许负重。但是，由于仅通过跖骨头侧向平移来矫正畸形，其矫正能力有限，通常适用于轻度至中度外翻的病人［6］。本组采用改良Chevron截骨，截骨线开口角度较传统Chevron大，背侧截骨线长于跖侧截骨线，术后骨愈合接触面积较传统Chevron截骨术更大，增加截骨后稳定性，跖骨头缺血性坏死风险低［7，8］。

Akin通常用于矫正近节趾骨外翻畸形，通过缩短近节趾骨，缩短第一序列，恢复力线，消除趾屈伸肌腱的弓弦作用，可大大降低术后外翻的复发率，增加病人外观满意度［12］。本研究采用Akin手术作为跖骨截骨术的联合术式纠正趾骨外翻，能很好地纠正因DMAA角增大导致的外翻畸形。Lechler等［13］研究Chevron截骨，发现联合Akin截骨能更好地纠正趾间外翻畸形。燕冰等［14］研究发现Scarf联合Akin截骨手术可技术互补，治疗中重度拇外翻畸形效果良好。

图1 病人，女，65岁，手术前后X线片 a：术前负重下正位X线片；b：SA组术后负重下正位X线片，IMA及HVA明显改善（IMA术前为15°，术后为13°，HVA术前为28°，术后为18°）

图2 病人，男，67岁，手术前后X线片 a：术前负重下正位X线片；b：CA组术后负重下正位X线片，IMA及HVA明显改善（IMA术前为15°，术后为14°，HVA术前为29°，术后为10°）

在随访期间，两组病人的HVA、IMA、DMAA、第一跖骨长度、胫侧籽骨位置都有改善（P均＜0.05）。术后各时间点两组病人比较，HVA、IMA、DMAA的差异均无统计学意义，末次随访时AOFAS评分差异无统计学意义。

SA组和CA组术后第一跖骨长度都发生了短缩，我们认为两组手术在跖骨截骨时，方向难以保持与第一跖骨骨干的垂直，导致向外推移远端骨块时，产生矢状位上向后方的骨块位移，而造成第一跖骨短缩或延长。其中CA组短缩更明显，我们认为Scarf由于其较长的杠杆臂和截骨的特殊几何形状，即“Z”字两边的阻挡，可减少第一跖骨的短缩。本次研究中，CA组有1例病人术后出现转移性趾骨痛。第一跖骨短缩使负重向外侧转移，外翻足第一跖骨头下压力明显增高，适当短缩可降低第一跖骨头下压力，减轻疼痛等症状。然而短缩过度，能导致转移性跖骨痛。Keogh等［15］提出第一跖骨短缩最多不能超过0.4 cm。Wanivenhaus等［16］发现，第一跖骨短缩，导致远端向背侧移位，在一定范围内，转移性跖骨痛与第一跖骨短缩呈明显的正相关。

有研究表明胫侧籽骨位置是第一跖骨内收矫正力度的重要因素，直接影响外翻手术效果及畸形复发［17，18］。Lamo-Espinosa［19］等发现第一跖骨复位不足，跖籽复合体未能解剖重建是外翻术后复发的重要因素。本次研究中两组术后籽骨位置均得到良好的解剖复位，其中CA组由于其截骨部位固有的稳定性，允许跖骨头外侧平移更多，胫侧籽骨解剖复位更加理想。

综上所述，Chevron联合Akin截骨与Scarf联合Akin截骨治疗中度外翻均有较好的疗效，临床结果相似。

本次研究的局限性之一是随访时间较短，对远期临床疗效缺乏评估。这项研究的另一个局限是其样本量不足，结果受偏倚因素影响较大。